איך משרד הבריאות מטפל במקרי רשלנות רפואית?

הדיווחים שמתקבלים מהמוסדות הרפואיים אודות האירועים החריגים מועברים לטיפול מינהל הרפואה במשרד הבריאות וכן למערך בטיחות הטיפול שפועל במשרד משנת 2011.

מנהל הרפואה שאחראי, בין היתר, לרגולציה הרפואית של מערכת הבריאות, פותח בבירור המקרה ודואג לבצע השלמות נדרשות של החומר על המקרה המדובר בהתאם צורך ולנסיבות המקרה.

לאחר השלמת כל הפרטים הנחוצים, עליו להחליט האם האירוע מלמד לכאורה על רשלנות בטיפול שמצדיקה פנייה לנציב תלונות הציבור. במידה והוחלט לפנות לנציב קבילות הציבור, הנציב יטפל בפניה זו כפי שיפורט בהמשך הדברים להלן.

הגופים שמחוייבים בדיווחים למשרד הבריאות כוללים כל מוסד שמתבצעת בו פעילות רפואית ולרבות בתי חולים, קופות חולים, מרפאות, מכונים שמבצעים פעולות אבחון, מעבדות, מוסדות לגמילה מסמים וחברות אמבולנסים.

רשימת מקרי הפטירה שמחוייבים בדיווח לפי התקנות כוללת את המקרים הבאים:

• פטירה בתוך 24 שעות מזמן קבלת אדם לאשפוז
• פטירה בעקבות מתן תרופה או עירוי דם
• פטירה תוך כדי ניתוח או פעולה פולשנית אחרת בתוך 7 ימים מביצועם
• פטירה לאחר ניתוח או פעולה פולשנית אחרת אם הנפטר לא התאושש מהם לפני פטירתו
• פטירת אישה בזמן הריון או במהלך הלידה או במהלך 42 יום ממועד הלידה
• פטירה בעקבות מעשה התאבדות
• פטירה שלגביה מונתה ועדת בדיקה

רשימת האירועים המיוחדים שמחוייבים בדיווח לפי התקנות כוללת את המקרים הבאים:

• תקלה במכשור, במהלך טיפול רפואי, אם גרמה נזק ממשי למטופל או לעובד המוסד הרפואי
• מצב חירום, פנימי או חיצוני, במוסד הרפואי, המשפיע או העלול להשפיע על תפקודו
• תקלה באספקת חשמל, מים או גז במוסד הרפואי או בחלק ממנו
• תקלה או הפסקה בפעילותו של שירות החיוני לתפקודו התקין של המוסד הרפואי
• נזק ממשי שנגרם למטופל תוך כדי הטיפול הרפואי או לאחריו

* נזק ממשי מוגדר כנכות חמורה או אובדן של איבר חיוני.

דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 קבע כי האירועים החריגים שמחויבים בדיווח למשרד הבריאות לפי התקנות הנם רק חלק קטן בלבד מהאירועים החריגים שמתרחשים במוסדות הרפואיים, וכי כתוצאה מכך, רוב האירועים החריגים שמתרחשים בהם אינם מדווחים למשרד ובכך נפגמת יכולתו להסיק מסקנות מערכתיות וכן להוציא הנחיות לכל מערכת הבריאות.

בעקבות זאת הוציא משרד הבריאות את חוזר מס' 11/2012 בדבר חובת הודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים, אשר כאמור מרחיב את רשימות המקרים שמחוייבים בדיווח לפי התקנות וכולל מקרים נוספים כגון השארה בשגגה של גוף זר במהלך ניתוח או פעולה פולשנית, גרימת כוויה מדרגה שניה או שלישית במהלך ניתוח או פעולה פולשנית ועוד.

לפי נתוני משרד הבריאות, אשר התפרסמו במסמך משנת 2017 של מרכז המחקר של הכנסת על אופן טיפול המשרד ברשלנות רפואית, במהלך השנים 2005–2016 התקבלו במשרד דיווחים אודות פטירות ואירועים מיוחדים לפי חוזר מס' 11/2012 בהיקפים הבאים:

דיווחים על אירועים מיוחדים במהלך השנים 2005-2016

במהלך השנים 2005–2016 התקבלו במשרד הבריאות 3,646 דיווחים על אירועים מיוחדים.  

בשנת 2005 התקבלו 190 דיווחים בעוד בשנת 2016 התקבלו כבר 511 דיווחים – עליה של פי 2.5. בנוסף לדיווחים הללו, התקבלו במשרד במהלך בשנים 2014–2016 התקבלו במשרד הבריאות גם 275 דיווחים על אירועים חריגים שאינם מחוייבים בדיווח לפי חוזר מס' 11/2012.

במשרד הבריאות מסבירים את הגידול במספר הדיווחים על אירועים מיוחדים בהקמת מערכת ממוחשבת לדיווח ישיר על אירועים מיוחדים בהתאם לקריטריונים הקבועים בחוזר מס' 11/2012, בהקמת המערך לבטיחות הטיפול במשרד הבריאות בשנת 2011, ובעידוד המערך לבטיחות הטיפול את המוסדות הרפואיים לדווח.

עם זאת נמסר כי אין למשרד הבריאות דרך לבדוק האם המוסדות הרפואיים מדווחים על כלל האירועים כנדרש וכי הערכת משרד הבריאות היא שישנו תת-דיווח בנושא זה.

דיווחים על פטירות מיוחדות במהלך השנים 2005-2016

במהלך השנים 2005–2016 התקבלו במשרד הבריאות 56,122 דיווחים על פטירות מיוחדות.

בשנת 2009 התקבלו 4,731 דיווחים על פטירות מיוחדות, בשנת 2011 התקבלו 5,579 דיווחים כאלו, בשנת 2013 התקבלו 4,465 דיווחים כאלו, כאשר בשנת 2014 התקבלו 3,055 דיווחים כאלו.

משרד הבריאות מייחס את הירידה בהיקף הדיווחים הללו לכך שהטמעת המערכת הממוחשבת לדיווח ישיר על פטירות גרמה למוסדות הרפואיים לדווח רק על פטירות העומדות בקריטריונים של חוזר מס' 11/2012, ולא לדווח על כל פטירה במוסד רפואי.

תלונות / פניות שמוגשות בפני נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים

נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים עוסק בטיפול בתלונות ופניות בדבר חשש להתנהגות שאינה אתית או לחריגה מסטנדרט מקצועי סביר במסגרת הרפואה הציבורית והפרטית.

התלונות והפניות בנושא זה יכולות להגיע לנציב מכל מקור אפשרי ולמשל מקרב הציבור, וכן מטעם בעלי תפקידים שונים במשרד הבריאות, לרבות נציגי מינהל הרפואה במשרד אשר מטפלים בדיווחי המוסדות הרפואיים על אירועים חריגים שהתרחשו במסגרתם כפי שצויין לעיל, וכן מטעם נציגי המשטרה ופרקליטות המדינה.

בנוסף לפניות אלו, הנציב גם יכול לפתוח מיוזמתו בבירור במקרים מסויימים וזאת בעקבות הגשת תביעות פיצויים בגין אירועים חריגים שמהווים רשלנות רפואית, ואף בעקבות ידיעות בתקשורת על התרחשות אירועים חריגים.  

על הנציב, בעזרת צוות יועצים המורכב מרופאים בכירים מתחומים שונים העובדים במשרד הבריאות, לבדוק את התלונה ולהחליט לפעול באחת הדרכים הבאות:

• לקבוע כי המקרה אינו מצדיק בירור
• לקבל את תגובת הצוות הרפואי המעורב על ידי פנייה למוסד הרפואי
• לערוך שימוע לאיש הצוות הרפואי מול חלק מצוות היועצים שעובד במשרד הבריאות
• להקים ועדת בדיקה ללימוד וחקירת האירוע, בהתאם לסעיף 21 לחוק זכויות החולה

במידה והנציב החליט להקים ועדת בדיקה, עליו למנות את הרכב הועדה אשר כולל עורך דין של משרד הבריאות וכן שני רופאים בתחומי הרפואה הרלוונטיים למקרה.

הוועדה מזמינה לעדות את הגורמים שהיו מעורבים באירוע, בודקת את עובדות המקרה ומציגה קביעות עובדתיות באשר לנסיבותיו.

בסיום בדיקתה עליה להוציא דו"ח שבו עליה לציין האם לדעתה המדובר במקרה של רשלנות אשר מצדיק הגשת קובלנה משמעתית על ידי מנכ"ל משרד הבריאות.

נציב קבילות הציבור מצרף לדו"ח ועדת הבדיקה את המלצתו שלו ומעביר את תיק התלונה להכרעת מנכ"ל משרד הבריאות. במידה ומנכ"ל משרד הבריאות יחליט להגיש קובלנה משמעתית כאמור, התיק יועבר לתובע מטעם משרד הבריאות לשם הגשת קובלנה משמעתית בפני ועדת הדין המשמעתי של משרד הבריאות.

כאשר מדובר בתלונה על אחות, שאינה מערבת רופאים, על האחות הראשית במשרד הבריאות לברר את עובדות המקרה ולהחליט האם להמליץ למנכ"ל המשרד על הגשת קובלנה משמעתית.

חברי ועדת הדין המשמעתי של משרד הבריאות מורכבים מנציגי משרד הבריאות, נציגי משרד המשפטים, נציגי הר"י (הסתדרות הרופאים בישראל) וכן עורכי דין של משרד הבריאות.

חברי הוועדה שומעים את טיעוני הצדדים, בוחנים את חומר הראיות, מספקים תשתית עובדתית לקבלת החלטה, ומעבירים את המלצתם להחלטת שופט שאליו הואצלו סמכויות שר הבריאות, וזאת לשם קבלת החלטה בקובלנה בהתאם לפקודת הרופאים [נוסח חדש] התשל"ז – 1976.

השופט מוסמך להחליט ולהכריע בקובלנה באופן הבא: לזַכות, לנזוף, להתרות, להתלות רישיון עד חמש שנים ואף לבטל רישיון.

כלומר, סדר השלבים בטיפול בתלונה על אירוע חריג בפני נציב קבילות הציבור אשר הסתיים בקבלת הכרעה במסגרת הליכים משמעתיים הינו:

הגשת תלונה/פניה בפני נציב קבילות הציבור -> מינוי ועדת בדיקה -> החלטת מנכ"ל המשרד האם להגיש קובלנה משמעתית  -> גיבוש ממצאי התיק על ידי התובעת מטעם משרד הבריאות לשם הגשת קובלנה -> דיון בקובלנה בפני ועדת הדין המשמעתי -> הכרעה בקובלנה על ידי שופט שאליו הואצלו סמכויות שר הבריאות.

מעמדו של נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים והגדרת סמכויותיו נובעים כיום משני מקורות נורמטיביים: סעיפי חקיקה ונוהל פנימי.

מקורות החקיקה כוללים את סעיף29 א(3) לפקודת בריאות העם, 1940, אשר קובע את סמכות הנציב לברר נסיבות של אירוע חריג במוסד רפואי וכן בסעיף 21(א)(3) לחוק זכויות החולה, תשנ"ו-1996, אשר קובע את סמכות הנציב להקים ועדות בדיקה.

הנוהל הפנימי הנו נוהל שהוצא על ידי הנציב בשם נוהל פעילות ועדות בדיקה המתמנות על ידי נציב תלונות הציבור, ואשר עוסק בחברי ועדת הבדיקה, מרַכז הוועדה, סודיות פעולותיה, בדרכי עבודתה, דוח הסיכום שלה וזכויות הנבדק.

דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 קבע כי המצב המשפטי הקיים כיום איננו מסדיר באופן מספק את מלוא תחום פעולתו של הנציב וכי אין בו התייחסות לסמכויות הנציב וחובותיו.

בעקבות זאת הוציא משרד הבריאות בשנת 2017 את תזכיר חוק לתיקון פקודת בריאות העם (נציב קבילות הציבור למקצועות הרפואה), תשע"ז-2017. יש להניח בשנים הקרובות שהתזכיר יבשיל לכדי חוק מחייב, במסגרת תיקון פקודת בריאות העם.  

דו"ח מבקר המדינה גם מצא שבמהלך השנתיים וחצי שחלפו מינואר 2009 ועד למחצית שנת 2011, הוגשו לנציב 2,790 תלונות, מתוכן מינה הנציב 87 ועדות בדיקה לשם בירורן.

כלומר הנציב מינה ועדות בדיקה ב-3.1% מתוך כלל התלונות. בעקבות פעילות ועדות הבדיקה הוגשו 64 קובלנות לבית הדין המשמעתי של משרד הבריאות. כלומר, כ-2% בלבד מהתלונות הגיעו לדין משמעתי.

המסמך משנת 2017 של מרכז המידע והמחקר של הכנסת ציין כי לפי נתוני משרד הבריאות, במהלך השנים 2012–2016, לא כולל שנת 2013, הועברו לנציב לפחות 4,977 תלונות שבהן הועלה חשד לרשלנות רפואית. מתוכן מינה הנציב 163 ועדות בדיקה לשם בירורן.

כלומר, כלומר הנציב מינה ועדות בדיקה ב-3.3% מכלל התלונות, שיעור שהנו דומה למדי לשיעור שנמצא על ידי מבקר המדינה לגבי השנים 2009-2011.

מספר ההחלטות בנושא של רשלנות רפואית שהתקבלו ביחידת הדין המשמעתי של משרד הבריאות בשנים 2012–2016 היה 32, מתוכן ב-26 מקרים קרי, 81%, התקבלו הרשעות ועונשים וביתרתן התקבלו זיכויים.

העונש החמור ביותר שהוטל בהן היה התליית הרישיון והוא הוטל ב-21 מהמקרים בהם הוטלו עונשים קרי, 81%.

דו"ח מבקר המדינה גם מצא שלנציב יש קושי משמעותי לאתר רופאים שיסכימו לכהן בוועדות הבדיקה. קושי זה נובע מסיבות שונות ובהן חוסר הרצון של הרופאים לדון בעמיתיהם למקצוע, קושי לאתר רופאים ללא היכרות קודמת עם הרופא הנדון, מחסור ברופאים בתחומי התמחות מסויימים, מחסור בפינוי זמן לפעילות הוועדות בשל העומס המקצועי הכבד שקיים ממילא על הרופאים, וזימון חברי הוועדות לבתי משפט כדי להעיד והיחקר בתביעות רשלנות רפואית על החלטתם בוועדה, וזאת לעתים באופן שמנסה לערער את אמינות מסקנותיהם.

עוד מצא דו"ח מבקר המדינה שהליכי הבירור ומשמעת מתנהלים במשרד הבריאות במשך שנים רבות, כך שהמסקנות בעניין התלונה מתקבלות זמן רב לאחר האירוע נשוא התלונה.

כתוצאה מכך נגרם עינוי דין לחולים ולצוותים הרפואיים ונפגע אמון הציבור בפעילות המשרד. כמו כן יש חשש שהריחוק מהאירוע יפריע להסקת מסקנות ראויה ויגרום לעיכוב בהפקת לקחים מערכתית.

להלן ממצאי דו"ח מבקר המדינה לגבי לוח הזמנים הממוצע של הליכי הבירור והמשמעת במשרד הבריאות:

• מרגע קבלת התלונה בפני נציב התלונות ועד החלטת הנציב על הקמת ועדת בדיקה - כשישה חודשים.
• עד לאיתור חברי ועדת הבדיקה והקמתה - שישה חודשים נוספים.
• פעולת ועדת הבדיקה עד לגיבוש מסקנותיה - שנה-שנתיים נוספות. כלומר, משך תהליך הטיפול אצל נציב התלונות אורך בממוצע בסך הכל כשנתיים-שלוש.
• לאחר מכן, גיבוש החלטת מנכ"ל המשרד בדבר הגשת קובלנה משמעתית, וזאת על סמך מסקנות ועדת הבדיקה והמלצת הנציב, כולל שימוע למעורבים - כשנה נוספת. כלומר, מרגע הגשת התלונה לנציב ועד קבלת ההחלטה על ידי מנכ"ל המשרד בדבר הגשת קובלנה חולפות בסך הכל כשלוש-ארבע שנים.
• העברת התיק לתובעת של משרד הבריאות לשם גיבוש והגשת הקובלנה המשמעתית – 7 חודשים נוספים.
• ניהול הקובלנה בפני ועדת המשמעת, אשר מקיימת דיונים בקובלנה בדומה להליך משפטי ומגישה את דוח ועדת המשמעת לשופט, אשר מכריע בנושא - שנתיים וחצי נוספות. כלומר, מרגע העברת התיק להגשת קובלנה ועד קבלת החלטה על ידי השופט חולפות כשלוש–ארבע שנים.

לסיכום, מיום קבלת התלונה במשרד הבריאות ועד קבלת הכרעה בקובלנה על ידי השופט חולפות כשש-שמונה שנים. אין ספק שמדובר בלוח זמנים שאינו סביר.

לפיכך קבע מבקר המדינה שמן הראוי שמשרד הבריאות יוציא הנחיות באשר ללוחות הזמנים הראויים לכל אחד מהשלבים של הטיפול בתלונה.

ברם, כפי הנראה, נכון לאוקטובר 2018 טרם הוצאו הנחיות כאלו על ידי משרד הבריאות וזאת כפי שעולה מבדיקת אתר האינטרנט של משרד הבריאות במועד זה.

עוד בנושא: זנב תביעות הרשלנות הרפואית בישראל