פגיעה במבנה של כרומוזום 10 אובחנה רק לאחר הלידה?

הגנטיקה של כרומוזום 10

על כרומוזום 10 שוכן גן חשוב במיוחד בשם PTEN, שנותן לתא הוראות לייצר חלבון הנמצא כמעט בכל הרקמות בגוף. לגן יש תפקידים רבים הנחוצים לתפקוד התקין של התאים והוא משמש כגן מדכא סרטן tumor suppressor gene.

כדי להפוך את הנושא ליותר פשוט נסביר בקצרה איך נוצר סרטן בגוף ומהו בכלל סרטן. סרטן הוא מצב בו תא פגום בגוף מתחלק ללא שליטה, תכונה שמאפשרת לו לפלוש לרקמות בצורה בלתי רצויה. על מנת שתא כזה יתחלק בצורה בלתי מבוקרת צריכה להתבצע מוטציה גנטית בדנ"א בתא.

לרוב מוטציה אחת כזאת לא מספיקה ודרושה יותר ממוטציה אחת על מנת שיווצר סרטן. ישנן שתי משפחות עיקריות של גנים שמוטציות בהם יכולות לגרום לסרטן. האחת היא של גנים מדכאי סרטן, כמו PTEN והשניה היא של אונקוגנים, שאלה גנים שמעודדים סרטן.

כאשר נוצרות מוטציות בגנים מהמשפחה הראשונה, פעילותם נפגעת, כלומר הם מאבדים את היכולת לדכא את הסרטן. לעומת זאת, מוטציות בגנים מהמשפחה השנייה דווקא מגבירות את פעילות הגנים, וכך גם גוברת היכולת שלהם לעודד את הסרטן.

מוטציות בשתי המשפחות קורות בצורה טבעית בתאי הגוף לאורך החיים. לרוב המוטציות לא מספיק חמורות כדי שסרטן יווצר בגוף, אך במקרים מסויימים הן גורמות לתא לאבד שליטה.

כמו כן, ישנן מוטציות שהן מספיק חמורות כדי לגרום לסרטן כבר בגיל צעיר ובמקרים רבים, מדובר במוטציות שעוברות בתורשה או כאלה שהתינוק נולד איתן.

מוטציות שונות בגן PTEN עלולות לגרום לתסמונת בשם PTEN Hamartoma Tumor Syndrome, שמתאפיינת בגידולים מסוגים שונים.

התסמונת כוללת תחתיה שלוש תסמונות נוספות:

• תסמונת קאודן (Cowden syndrome / CS) הנה התסמונת המוכרת מתוך השלוש והיא מתאפיינת בהתפתחות גידולים בעיקר בבלוטת התריס, בשד, בכליה וברירית הרחם.
• תסמונת בניין-ריילי-רוולקבה (BRRS) – מתאפיינת במאקרוצפליה (היקף ראש גדול), ריבוי פוליפים במעי, ליפומות (גידולים שפירים של רקמת שומן) ועוד.
• תסמונת פרוטאוס המקושרת ל-PTEN (PS) – כוללת מומים מלידה, גידולים מסוג המרטומה ועוד.

מאחר שהגידולים יכולים להופיע כבר בגיל צעיר, ילדים ומבוגרים עם מוטציה ב-PTEN נדרשים לבצע בדיקות סקר של בלוטת התריס, השד והמעי הגס (קולונוסקופיה) כבר מגיל צעיר.

התסמונת עוברת בתורשה בצורה דומיננטית, כלומר להורה עם התסמונת יש סיכוי של 50% להעביר אותה לצאצא. במקרים כאלה, ניתן לבצע אבחון טרום השרשתי PGD על מנת להיות בטוחים שהעובר לא יקבל את הגן הפגום מהוריו.

במקרים מסויימים המוטציה יכולה להיות דה-נובו, כלומר מוטציה טריה המופיעה לראשונה אצל הצאצא למרות שההורים לא נושאים אותה. הדרך לאבחן את המוטציה במקרים "חדשים" אלה הנה באמצעות בדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר לצ'יפ גנטי או באמצעות בדיקת האקסום המתקדמת.

התפקיד של הגן PTEN כל כך משמעותי כך שמוטציות בו יכולות לגרום לתסמינים שונים מעבר להתפתחות של סרטן. למשל, נמצא שכ-20 אחוזים מילדים שסובלים מתופעות של אוטיזם ומאקרוצפליה נושאים מוטציות בגן PTEN.

למרות שידוע כי אוטיזם היא תסמונת עם בסיס גנטי חזק, הסיבות הספציפיות לתסמונת ידועות רק ב-10-20% מהמקרים ו-PTEN הוא דוגמה מובהקת לכך.

ילדים המאובחנים על הקשת האוטיסטית עם מוטציה בגן PTEN נוטים להיות בעלי היקף ראש גדול (מאקרוצפליה), כאשר המוטציה גורמת לפגיעה בחומר הלבן באונה הקדמית של המוח.

הפרעה זו פוגעת במהירות עיבוד המידע ובזיכרון העבודה וילדים הנושאים אותה עשויים לסבול מאימופלסיביות, הפרעות נפשיות, הפרעות קשב וריכוז ובעיות קואורדינציה. כמו כן, ילדים אוטיסטיים עם היקף ראש גדול שנושאים את המוטציה נמצאו כבעלי חסרים קוגניטיביים חמורים יותר מילדים ללא המוטציה.

PTEN הוא לא הגן היחיד שמוטציות בו יכולות לגרום לתופעות של אוטיזם. בעוד שמוטציות ב-PTEN הן לרוב נקודתיות, ישנן מוטציות שמתאפיינות על ידי מחיקה או הכפלה של איזורים גנומיים שלמים. מדובר במחיקה של מאות אלפי ואף מיליוני בסיסי DNA!

למרבה המזל, מדובר במוטציות נדירות למדי שלרוב לא עוברות בתורשה, אך יכולות להיות להן השפעות מרחיקות לכת על המצב הבריאותי-תפקודי של הלוקים בהן.

כך למשל, במקרה של מוטציית חסר של 10q26 deletion syndrome נמחק איזור שלם בזרוע הארוכה של כרומוזום 10. בין השאר, פגיעה גנטית זו עלולה לגרום לתופעות של עיכוב התפתחותי, רמה משתנה של פיגור שכלי, בעיות גדילה, פרכוסים, ADHD ואף אוטיזם ובעיות תקשורת.

המוטציה עשויה להופיע כמוטציה "ראשונית" דה-נובו או לעבור בתורשה מההורים. אם מדובר בתסמונת משפחתית, כלומר כזו שעוברת בתורשה, ניתן לאבחן אותה באמצעות בדיקות סקר גנטי ולבצע אבחון טרום השרשתי.

על מנת לאבחן מוטציה ראשונית בעובר, כזו המתפתחת לראשונה רק בשלב כלשהו לשאחר ההפריה, יש לבצע בדיקת צ'יפ גנטי, הכרוכה כאמור בבדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר.

דוגמאות נוספת למוטציות דה-נובו שעלולות לגרום לאוטיזם ניתן למצוא במוטציה באיזור 10q21.3, בפרט בגנים TRIP8 ו-REEP3, וכן במקרה של מחיקה מזערית באזור 10p15.3 הפוגעת בזרוע הקצרה של כרומוזום 10.

מבחינה אינטואיטיבית, נדמה שבעוד שמחיקה של איזורים בגנום יכולה לגרום למחלות, הכפלה של איזורים גנומיים לא אמורה להוות בעיה, שהרי במצבים אלה אין חסר במידע גנטי ובייצור החלבונים בגוף. אך לא כך הדבר.

למעשה, לא מעט תסמונות גנטיות נובעות מהכפלה של איזורים גנומיים, כאשר המוכרת והנפוצה שבהן הנה תסמונת דאון הנובעת בשל הכפלה שלמה של כרומוזום 21.

גם הכפלה של איזורים בכרומוזום 10 עשויה לגרום לסימפטומים מורכבים ולפגיעות גנטיות. למשל, מוטציית הכפלה דיסטלית של הזרוע הארוכה של כרומוזום 10 עלולה לגרום לאוטיזם, וכך גם מוטציות הכפלה נוספות על גבי הכרומוזום העשירי, כאשר את חלקן הגדול ניתן לאבחן בתחילת ההריון כאמור, באמצעות בדיקת מי שפיר שאותה מומלץ לעבור בכל הריון.

ישנן מחלות גנטיות נוספות שנגרמות ממוטציות בכרומוזום 10 ופוגעות במערכת העיכול. לדוגמה, מחלת הירשפרונג נובעת מבעיה בעצבים המחוברים למערכת העיכול, מצב הגורם לחוסר יכולת בתנועה של הצואה לאורך המעי.

המחלה מופיעה כבר בינקות וגורמת לעצירות קשה עד כדי חסימה של המעי ופוגעת בערך ב-1 מתוך 5000 תינוקות. ישנם מספר גנים המקושרים למחלה, אך הנפוץ ביניהם הוא RET שנמצא על כרומוזום 10.

המחלה עוברת בתורשה בתצורה דומיננטית, אך היא בעלת חדירות חלקית, כלומר לא כל מי שנושא את הגן הפגוע סובל מהמחלה.

דוגמא נוספת ניתן למצוא במקרים של מחלת וולמן הנדירה, שנגרמת מפגם בגן LIPA, שמקודד לאנזים האחראי על עיכול שומנים באברון תאי הקרוי ליזוזום. המחלה מופיעה בשלב מוקדם בינקות, ומתבטאת בנפיחות בטנית, פגיעה בכבד ובטחול ובעיות קשות במערכת העיכול.

סיבוכים נוספים שעלולים להגרם בשל פגיעה בכרומוזום 10:

• תסמונת אפרט Apert - מחלה גנטית שגורמת להתפתחות א-נורמלית של הגולגולת, תווי פנים יחודיים ואיחוי אצבעות בגפיים.
• תסמונת ברקת Barakat - מחלה גנטית נדירה שגורמת לחירשות ובעיה בתפקוד של בלוטת יותרת התריס
• תסמונת Beare–Stevenson cutis gyrata - מחלה גנטית נדירה שגורמת לבעיות עור מורכבות ואיחוי עצמות הגולגולת
• תסמונת שארקו-מארי-טות - פגיעה גנטית שמוכרת גם בשם אטרופיה שרירית פרונאלית וקשורה למערכת העצבים ההיקפית
• תסמונת קוקיין - מחלה גנטית נדירה המסבה פגיעה רב מערכתית, הכוללת בעיות גדילה והפרעות נוירולוגיות קשות. המחלה מובילה להזדקנות מהירה
• Cowden syndrome - פגיעה גנטית שגורמת לגידולים על העור ומגדילה באופן משמעותי את הסיכון למחלות סרטן שונות
• תסמונת קרוזון Crouzon syndrome - פגיעה גנטית הגורמת לעיוות בולט במבנה הגולגולת, ארובות עיניים בולטות ואף מחודד
• תסמונת הרמנסקי פודלק - מחלה גנטית הגורת ללבקנות, בעיות ראיה, מחלות ריאה, פגיעה במעיים, בעיות בקרישת הדם ונטיה לדימומים
• תסמונת ג'קסון וייס - הפרעה גנטית הגורמת לבעיות במבנה הרגליים ואיחוי עצמות גולגולת, כמו גם פזילה ועיכוב התפתחותי
• תסמונת פייפר Pfeiffer syndrome - פגיעה גנטית שמובילה לפגיעה במבנה הגולגולת, פגיעה בארבעת הגפיים, עיוות ארובות העיניים ומבנה האף
• פורפיריה - מחלה מטבולית שגורמת לשיבוש בתפקודי הכבד או לשיבוש במח העצם ובתאי הדם האדומים וגורמת לרגישות לאור השמש והפרעות נפשיות
• תסמונת אשר Usher syndrome - מחלה גנטית שגורמת ללקות שמיעה ומחלת עיניים עד כדי עיוורון

ועוד...

אבחון טרום לידתי: בדיקות גנטיות בהריון

הרופאים בקופות החולים ורופאי הנשים הפרטיים יודעים ומכירים את העובדות, לפיהן ניתן לאבחן מאות רבות של שינויים כרומוזומליים מהותיים באמצעות בדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר, בתחילתו של כל הריון, ללא יוצא מן הכלל וללא קשר לגילה של האם ההריונית.

הרופאים אמורים להסביר בפירוט וליידע את ההורים לגבי העובדות הנ"ל, בכל מעקב הריון וללא תנאי, על מנת שההורים יוכלו לקבל החלטה מושכלת באשר לניהול ההריון ולבחור, לאור העובדות הברורות, האם לבצע בדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי או להימנע ממנה.

כמובן שההחלטה אם לעבור את הבדיקה תתקבל בהתאם לצו מצפונם אך בכל מקרה, חשוב שהמידע והעובדות לגבי האפשרות לאבחן מאות מוטציות גנטיות משמעותיות בבדיקות אלו יהיה ברשותם, שאחרת תשלל מההורים הזכות לקבל החלטה קריטית, שקולה ומבוססת בנושא.

במקרה שבו תתבצע בדיקת מי שפיר ובתוצאות הבדיקה יתברר כי העובר נושא פגיעה בכרומוזום 10 או בכל כרומוזום אחר, ההורים יופנו לייעוץ גנטי, אז יוסבר להם אודות ההשלכות האפשריות של הפגיעה הכרומוזומלית בעובר, על מנת שיוכלו לקבל החלטה לגבי המשך ההריון או הפסקתו.

אבחון פוסט לידתי: לא ידעת שאפשר להיבדק בהריון?

לצערנו הרב ולצערן של מאות משפחות נוספות בכל שנה, ישנם עדיין מקרים רבים מדי שבהם ההורים מגלים שהילד או הילדה סובלים מפגיעה כרומוזומלית משמעותית רק לאחר הלידה, ולאחר האבחון של הילד/ה - לרוב באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי אליה הילד/ה מופנה בלשב כלשהו, לאחר הופעתם של תסמינים בעייתים.

במקרים רבים הסיבה לכך הנה שרופא הנשים שליווה את ההורים במעקב ההריון לא מצא לנכון, מסיבות לא ברורות, ליידע את ההורים ולהסביר להם לגבי המשמעות הקריטית של בדיקת מי השפיר בזמן ההריון.

בכל מקרה כזה הרופא הפר את המחוייבות המקצועית שלו כלפי ההורים ולמעשה, המדובר על רשלנות רפואית חמורה, שתוצאותיה מתבררות רק לאחר הלידה.

הנהלים הבעיתיים של משרד הבריאות מחייבים את רופאי הנשים להמליץ על בדיקת מי שפיר רק לנשים בהריון מעל גיל 35, במקרים של ממצאים בעיתיים בבדיקות מעקב ההריון השגרתיות ובמקרים של בעיה גנטית מוכרת במשפחה, אבל זה בהחלט לא מספיק.

החובה הרפואית של כל רופא נשים, לאור העובדות המוכרות כפי שציינו, הנה להסביר לכל אשה כבר בתחילת ההריון שניתן וחשוב לעבור בדיקת סיסי שליה / מי שפיר לצ'יפ גנטי, שכן באמצעות בדיקת הצ'יפ הגנטי ניתן לאבחן מוטציה גנטית משמעותית ב-1 מכל כ-100 הריונות "תקינים" לכאורה, ובין השאר גם מוטציות הנובעות בשל פגיעה בכרומוזום 10.

במקרה של אבחון פגיעה כרומוזומלית רק לאחר הלידה ובאותם מקרים שבהם יתברר שהרופא "שכח" או "לא מצא לנכון" להסביר על כך להורים, ניתן יהיה לבסס עילה להגשת תביעת פיצויים בסכומי עתק, בשל רשלנות רפואית כאמור.

משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מייצג מאות משפחות במקרי תביעה דומים, מקום בו לא ניתן להורים הסבר לגבי החשיבות של הבדיקות הגנטיות בהריון, ורק לאחר הלידה התברר כי הילד/ה לוקה בבעיה כרומוזומלית מהותית, שאותה ניתן היה לאבחן כבר בתחילת ההריון.

ניתן לפנות ולהתייעץ עם עורכי הדין במשרד בכל שאלה נוספת ובכל מקרה של אבחון פוסט לידתי של פגיעה במבנה של כרומוזום 10.

תשובות לשאלות: עורכי הדין שלנו עונים

לאורך השנים האחרונות פנו אל משרדנו הורים לילדים שאובחנו רק לאחר הלידה, אם שינויים במבנה של כרומוזום 10, כאשר בחלק מהמקרים שינויים אלו הובילו לפגיעה רב מערכתית חמורה בתינוק/ת.

לפניך תשובות מפורטות שניתנו על ידי עורכי הדין, לשאלות [אנונימיות] של הורים מודאגים, כאשר יכול וחלק מהתשובות יעניינו גם אותך בשל מקרה משפחתי דומה.