הגנטיקה של הכרומוזום השישי
בשנים האחרונות, העולם מצליח להבין יותר ויותר את הסיבות למחלות הגנטיות. יתרה מכך, ישנן מחלות רבות שעד לפני מספר שנים בכלל לא ידעו שעומד מאחוריהן בסיס גנטי, וסברו שהן נגרמות מגורמים סביבתיים גרידא.
בזכות שיטות אבחון גנטיות מתקדמות, ניתן היום להבין מה הסיבה למספר רב של מחלות ותסמונת, בין אם מדובר בסוכרת, הפרעות התפתחותיות, הפרעות נפשיות מורכבות ואפילו אוטיזם. ישנן אינספור מוטציות גנטיות שיכולות לגרום למחלות, אשר יכולות להופיע בכל אחד מ-46 הכרומוזומים.
במסגרת סקירה זו נתמקד כאמור בכרומוזום 6, אשר מכיל לא פחות מ-1900 גנים. אמנם עולם הרפואה עדיין לא מבין את המשמעות של חלק גדול מהמוטציות באותם גנים, אך אנו נתמקד ונסביר באלה שהיוו בסיס פורה למחקר רפואי נרחב ומשמעותי, תוך איפיון מוטציות גנטיות משמעותיות שגורמות לתסמינים קשים ומורכבים.
המשמעות של פגיעה אפשרית בכרומוזום
לפניך רשימה של מוטציות גנטיות ושינויים מהותיים במבנה של כרומוזום 6, תוך הסבר השפעתם והסיבוכים הנגרמים בגינם.
היפרפלזיה מולדת של האדרנל congenital adrenal hyperplasia
היא דוגמה למחלה הנגרמת (ברוב המקרים) ממוטציה בכרומוזום 6. מדובר במוטציה בגן CYP21, המקודד לאנזים בשם 21-הידרוקסילאז, שנחוץ ליצירת ההורמונים קורטיזול ואלדוסטרון בבלוטת יותרת הכליה. מדובר בבלוטה חשובה בגוף שאחראית על יצירת הורמונים מסוגים שונים.
בארץ נפוצה התצורה הלא-קלאסית של המחלה בקרב יהודים אשכנזים, כאשר 1 מ-27 מהם נושא את הגן הפגום. המחלה די נפוצה ופוגעת ב-1 מ-1000 תינוקות.
היא מועברת בצורה רצסיבית, כלומר שני ההורים צריכים להיות נשאים של הגן על מנת שהילד יהיה חולה. בשל המחסור בהורמון קורטיזול שמיוצר על ידי האנזים הפגום, הבלוטה מנסה לפצות על המצב באמצעות פעילות יתר, מה שגורם להצטברות של הורמוני מין זכריים המכונים אדרוגנים.
כתוצאה מכך, ילדות עם התסמונת עשויות לסבול משיעור יתר, התקרחות, עיכוב בהופעת הווסת הראשונה, הפרעות במחזור ואי פיריון. בבנים תיתכן הופעת זקן בגיל צעיר ואשכים קטנים.
מאחר שהמחלה עוברת בתורשה, הורים אשכנזים יכולים לבדוק נשאות לגן טרום הכניסה להריון. במידה ששני ההורים נשאים, אפשר לבצע בדיקת מי שפיר על מנת לבדוק אם העובר חולה במחלה.
הורים שהנם נשאים של הגן הבעייתי ורוצים להביא ילד לעולם יכולים לפנות להליך אבחון גנטי טרום השרשתי PGD, ולבצע הפריה של עובר שאינו נושא את הגן הבעייתי.
אוטיזם ASD
היא הפרעה המופיעה בילדות ומתבטאת בחוסר תפקוד ראוי בתקשורת ובאינטראקציה חברתית וכן בדפוסים חוזרים בהתנהגות, תחומי עניין ופעילות.
לפי מגוון רחב של מחקרים רפואיים מהשנים האחרונות מתברר כי מספר שינויים מבניים בכרומוזום 6 עשויות לגרום לאוטיזם. לרוב מדובר במוטציות דה-נובו, כלומר כאלה שלא עוברות בתורשה ואינן קשורות בכל דרך להורים, גילם או מצבם הבריאותי.
במרבית המקרים המוטציות הן מסוג copy number variation (CNV), כלומר מתבטאות בשינוי במספר העותקים של המידע הגנטי. בעוד שבמצב רגיל כל גן מופיע פעמיים, למעט כרומוזומים X ו-Y שמופיעים בגבר פעם אחת, לעיתים נוצרות מוטציות גנטיות שגורמות למחיקה של מקטעים גנומיים או לחילופין להכפלה של מקטעים גנומיים.
שני המצבים יכולים לגרום לתסמונות שונות, שיכולות להתבטא גם באוטיזם. למשל, מוטציות חסר פרוקסימליות בזרוע הארוכה של כרומוזום 6 (proximal 6q deletions) נמצאו ככאלה המקושרות לאוטיזם.
מדובר במוטציות שונות באיזור 6q11-q15, שיכולות לגרום לתסמינים אוטיסטיים, בנוסף לתסמינים אחרים, כמו עיכוב התפתחותי, פגיעה באיברים שונים בגוף, חולשת שרירים ועוד.
כמו מוטציות חסר, ישנן מוטציות הכפלה שגורמות להופעת תסמינים על הקשת האוטיסטית, כמו גם במוגבלות שכלית התפתחותית שבאה לידי ביטוי בעיקר בהפרעות שפה ודיבור, כמו גם משקל נמוך, ראש קטן ממדים ובחלק מהמקרים גם מומי לב ותסמינים רב מערכתיים.
גם מוטציות הכפלה באיזורים 6p21-25, מצב המכונה טריזומיה חלקית של 6p, נמצאו מקושרות לאוטיזם. מאחר שבמרבית המקרים המוטציות שגורמות לאוטיזם הן מוטציות דה-נובו, לא ניתן לזהות ולאבחן אותן באמצעות בדיקות סקר גנטי לפני ההריון, אך כן ניתן לאבחן את רובן באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי שאותה חשוב לעבור בכל הריון ללא יוצא מן הכלל!
סוכרת נאונטלית
מוטציה מסויימת בכרומוזום 6 יכולה לגרום לסוכרת נאונטלית, או במילים אחרות סוכרת ביילוד. התסמונת מתבטאת בעיכוב בגדילה של העובר בשלבים האחרונים להריון, והילוד יסבול מהיפרגליקמיה שהיא למעשה רמות סוכר גבוהות בדם, מצב שדורש הזרקה של אינסולין.
הסוכרת לרוב תעבור עד גיל שנה וחצי, אך היא עשויה להופיע שוב בגיל הנעורים או בבגרות. הסוכרת נגרמת בשל הפרעה הגנטית המתרחשת במקטע 6q24 וגורמת לביטוי יתר של גנים מסויימים שגורמים לסוכרת.
הפרעה זו היא די ייחודית במנגנון הפעולה שלה כאשר בדרך כלל, מחצית מהמידע הגנטי בכל תא בגוף מקורה באב ואילו המחצית השניה מקורה באם. אולם, ב-40% מהמקרים של התסמונת הצאצא יורש 2 עותקים של המקטע 6q24 מהאב, וכתוצאה מכך יש עודף ביטוי של הגן PLAGL1 שנמצא באותו מקטע.
אמנם 2 העותקים מורשים מהאב, אך מדובר במוטציה דה-נובו, כלומר ההפרעה נגרמת בצורה אקראית ובלתי צפויה ולא ניתן לחזות מראש שהיא תעבור בתורשה.
צורה אחרת שדווקא כן עוברת בתורשה ומהווה 40% נוספים מהמקרים היא הכפלה של איזור 6q24 של האב. במקרה זה שני העותקים מורשים מהאב, וכתוצאה כך יש ביטוי יתר של הגן שגורם לסוכרת.
HLA
כרומוזום 6 הוא אתר לאיזור חשוב בשם HLA. מדובר במספר גנים שיוצרים חלבונים המופיעים על גבי התא ואחראים לוויסות פעילות מערכת החיסון בגוף ולהכרת "העצמי" ע"י הגוף. כאשר מתפתחת מערכת החיסון בגוף, התאים שלה לומדים להכיר את תאי הגוף ולומדים לא לתקוף אותם לשווא.
כך למעשה תאי מערכת החיסון יודעים להבחין בין גוף עצמי לבין גוף זר, כגון חיידקים ווירוסים, שאותם (למרבה המזל) הם כן תוקפים. אולם, לעתים שינויים מסויימים בגנים באיזור HLA מוציאים את המערכת מאיזון ותאי מערכת החיסון תוקפים את תאי הגוף.
המצב גורם להופעת מחלות אוטו-אימוניות ובכלל זה סוכרת מסוג 1, טרשת נפוצה, דלקת מפרקים שגרונית, מחלת גרייבס, זאבת ועוד.
כיום ידועים וריאנטים מסויימים של HLA שנמצאים באסוציאציה לאותן מחלות, אך יש להדגיש כי דרושים משתנים סביבתיים וגנטיים נוספים כדי לגרום להתפרצות של המחלות ולכן קשה לנבא את ההופעה שלהן רק על סמך הגנטיקה של אותם וריאנטים.
המוכרומטוזיס תורשתית
היא מחלה המתבטאת באגירת יתר של ברזל בגוף. הברזל נאגר בעיקר בכבד, בעור, בלב, בלבלב ובמפרקים, ויכול לגרום נזק לרקמות. המחלה מאובחנת על ידי עלייה ברמות רוויון טרנספרין ועלייה ברמת הפריטין בדם.
ללא טיפול, המחלה יכולה לגרום לשחמת הכבד, סרטן הכבד מסוג קרצינומה, סוכרת, הפרעות לבביות ובעיות במפרקים.
ההסתמנות הראשונה של המחלה מתבטאת בעייפות, כאבי פרקים, כאב בטן ואובדן משקל. ישנם מספר גנים שמוטציות בהן יכולות לגרום למחלה, כאשר מוטציה בגן HFE בכרומוזום 6 גורמת להמוכרומטוזיס מסוג 1, שמופיעה לרוב בגיל מבוגר.
מדובר במחלה די נפוצה, במיוחד בקרב אנשים ממוצא צפון-אירופאי. המחלה מועברת בתורשה בתצורה רצסיבית, כלומר ילד חולה יכול להיוולד לזוג הורים נשאים של המוטציה, שלא חולים בעצמם במחלה.
אבחון שינויים במבנה כרומוזום 6 בתחילת ההריון
נתחיל ונדגיש כי ישנם מאות ואולי אלפים של שינויים כרומוזומליים שאותם לא ניתן לאבחן בהריון או לאחריו. מאידך, ישנן כיום בדיקות נפוצות מאד כמו בדיקת הצ'יפ הגנטי CMA, בדיקת NIPT ובדיקת אקסום, שאותן יכולה כל אם לעשות בזמן ההריון וחשוב להכיר אותן.
בדיקת NIPT הנה בדיקת דם פשוטה, משמה של האם, והיא יכולה לאבחן בדיוק רב מאד מספר מצומצם של מוטציות גנטיות משמעותיות. רופא הנשים שלך, חייב להסביר וליידע אותך על הבדיקה ולהסביר על חשיבותה, הגם שאינה כלולה בסל הבריאות.
בדיקת הצ'יפ הגנטי כרוכה בבדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר, וביכולתה לאבחן מאות מוטציות גנטיות משמעותיות, כולל מוטציות בכרומוזום 6. פרופ' יריב יוגב מנהל מחלקת היולדות בבית החולים ליס [איכילוב], פרופ' מוטי שוחט מומחה לגנטיקה ותוצאות המחקר הישראלי שפרסמנו, כותבים במפורש כי ניתן לאבחן באמצעות הבדיקה מוטציה גנטית משמעותית ב-1 מכל כ-110 הריונות בריאים לכאורה.
רופא הנשים שמלווה את ההריון שלך, חייב בכל מקרה להסביר וליידע אותך לגבי חשיבותה הקריטית של הבדיקה לצורך קבלת החלטות מושכלת לגבי ניהול ההריון. העובדה שבדיקת מי השפיר לצ'יפ גנטי אינה ממומנת באופן מלא לכל אשה בישראל, הנה בגדר מחדל רשלני וחמור, ואנו בדעה שחושב שהמצב ישתנה במהירות ולנוכח הנתונים והעובדות הברורות לכולנו.
בדיקת האקסום המתקדמת, עשויה לאבחן אלפי מוטציות גנטיות ברזולוציה כזו הכוללת גם שינויים גנטיים מינוריים, שאותם לא ניתן לאבחן בבדיקת השבב הגנטי. הבדיקה אינה ממומנת על ידי סל הבריאות, אך הרופא שמלווה את ההריון חייב להסביר גם על האפשרות לעשות אותה באופן פרטי וזכותם של ההורים לעתיד להכיר אותה, לפני שיקבלו כל החלטה לגבי המשך ניהול ההריון.
על מנת לאבחן שינויים במבנה של כרומוזום 6 או שינויים מהותיים בכל אחד מהכרומוזומים האחרים שבגוף האדם, עוד בטרם הלידה, חשוב שההורים ידעו כי באפשרותם לעבור בדיקות גנטיות כאמור ומתפקידו של רופא הנשים המלווה את ההריון, להסביר בפרטים על כל אחת מהבדיקות הנ"ל, על מנת לאפשר להורים לקבל החלטות קריטיות לגבי ניהול ההריון, כשכל המידע אודות הבדיקות ואפשרויות האבחון הגנטי נמצא ברשותך.
אבחון מוטציה גנטית רק לאחר הלידה
למרות הכל, יש עדיין מקרים שבהם האבחון של השינוי הכרומוזומלי מתבצע למצער, רק לאחר הלידה. שימו לב, האבחון הגנטי לאחר הלידה נעשה גם הוא באמצעות בדיקות צ'יפ גנטי או בדיקת אקסום, בדיקות שאותם היה ניתן לבצע כאמור - כבר בחודשי ההריון הראשונים.
אם הילד שלך אובחן עם פגיעה בכרומוזום 6 בשלב כלשהו, לאחר הלידה, ולא הוסבר לך במפורש במהלך מעקב ההריון על האפשרות לעבור בדיקות גנטיות כאמור, הרי שיכול בהחלט להיות שיש לך עילה להגשת תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית חמורה. רשלנות הנובעת מאי גילוי מידע קריטי מצידו של הרופא שליווה את מעקב ההריון.
על מנת לבדוק ולהכריע האם קיימת עילה לתביעה כאמור, יש לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני באמצעות עורך דין מומחה בתחום הרשלנות הרפואית.
עורך הדין יבדוק את התיק הרפואי של היולדת מתקופת מעקב ההריון ויתייעץ עם מומחה רפואי בתחום הגנטיקה, אשר יחווה את דעתו לגבי המקרה. כך ניתן יהיה להבין האם אכן עומדת להורים הזכות להגשת תביעת פיצויים, תביעה שעשוייה להסתיים בפיצויי עתק!
משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית טיפל ומטפל במאות תביעות פיצויים שהוגשו בעילת הולדה בעוולה, מקום שבו לא ניתן להורים כל הסבר על הבדיקות הגנטיות שניתן לעבור במהלך ההריון, ורק לאחר הלידה התברר כי הילד/ה לוקה בתסמונת גנטית, לרבות פגיעות משמעותיות במבנה של כרומוזום 6.
אנו עומדים לרשותך בכל שאלה נוספת ולצורך הערכת האפשרות להגשת תביעת פיצויים במקרה שלך.
עורכי הדין עונים לשאלות
לאורך השנים האחרונות טיפל משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית במאות תביעות פיצויים שהוגשו בשל רשלנות רפואית באבחון מוטציות גנטיות בזמן ההריון, מקום בו לא ניתנה להורים הזכות לבחור האם לעבור או לוותר על הבדיקות הרפואיות, בשל הפרת חובת היידוע ואי מסירת המידע החשוב אודות הבדיקות הגנטיות הזמינות עבורם כבר בתחילת ההריון.
לפניך תשובות מפורטות של עורכי הדין שלנו, לשאלות [אנונימיות] כפי שהופנו אלינו על ידי הורים מודאגים, שביקשו לבדוק מקרים ספציפיים הנוגעים לפגיעות אפשריות במבנה של כרומוזום 6.
רשלנות בהריון
רשלנות בלידה
ראשי נזק בתביעה
תחומי רפואה
