אבחון מוטציות גנטיות שגורמות להיפומלנוזיס ע״ש איטו

hypomelanosis of Ito בכמה מילים ובעברית

במהלך שנת 1952 פרסם לראשונה רופא העור היפני, מינור איטו (Minor Itô) מקרה משונה בו נתקל במרפאתו. הוא תאר בחורה יפנית בת 22 שהופיעה עם כתמים עוריים בהירים בצורות שונות על כל חלקי גופה, אך לפי אזורים שמתאימים לפיזור העצבוב העורי.

הוא קרא לתופעה החדשה הזו Incontinentia Pigementi Achromians ויש שיגידו שגם זה לא מהווה שם קליט או מובן במיוחד. לימים היא נקראה גם היפומלנוזיס על שם איטו, כלומר על שם אותו רופא יפני שגילה ותיעד אותה לראשונה.

התסמונת הנדירה מופיעה לרוב כבר בשנה הראשונה או השניה לחיים, ב-1 מכל 10,000 איש באוכלוסיה ושכיחה פי 2.5 בבנות בהשוואה לבנים.

המחלה אינה משפיעה רק על העור. היא משויכת לקבוצה של תסמונות שנקראת תסמונות נוירוקוטנאיות. נוירו, כלומר מערבת את מערכת העצבים וקוטנאיות, כלומר מערבת את העור.

הקשר בין מערכת העצבים לבין העור עשוי להשמע מוזר תחילה, אבל הוא נובע מכך ששניהם מתפתחים מאותו מקור עוברי. תסמונות אלו עשויות למשוך את עיקר תשומת הלב בגלל הביטויים העוריים שלהן, אך חשוב לדעת כי הן עשויות להיות מלוות בתסמינים נוירולוגיים שונים וקיצוניים.

היפומלנוזיס: היעדר פיגמנט הצבע בחלקי העור

המאפיין הוויזואלי הבולט ביותר בקרב ילדים עם היפומלנוזיס ע״ש איטו הוא השינויים העוריים הנגרמים בשל המחלה.

שינויים אלו כוללים אזורים בהם יש כמות מופחתת של מלנין, שהוא אותו פיגמנט שאחראי על הצבע בעור, בשיער ובעיניים שלנו. הכמות המופחתת גורמת להיווצרות כתמים בהירים על גבי הגוף, הנקראים בשפה המקצועית היפופיגמנטציה או רמה נמוכה של פיגמנט.

הכתמים באים בצורות שונות ומגוונות, חלקם בצורת טלאים, אחרים בדוגמת פסים ולעיתים מופיעים אף כתמים בצורת ספירלה או מערבולת. הם נוטים להופיע כבר בגיל שנה ונותרים לאורך כל החיים, אם כי חלקם מתכהים עם הגיל.

השפעות עצביות והתפתחותיות של היפומלנוזיס ע״ש איטו

בעוד שקל מאד לראות בעיניים ולהבחין בתופעות הפגמנטציה על גבי העור, חשוב לדעת כי כ-75% מהילדים עם היפומלנוזיס ע״ש איטו נוטים לפתח גם תסמינים נוספים, שאינם קשורים לעור בהכרח.

רובם קשורים לפגיעות של מערכת העצבים כמו לדוגמה הופעה של פרכוסים קשים ועמידים לטיפול, המלווים בתופעות של עיכוב התפתחותי ופגיעה בכישורים השכליים. ילדים אלו נוטים לסבול ממוגבלות שכלית, לעיתים גם בלי קשר להופעת פרכוסים.

במקרים מסוימים ניתן לראות כי צד אחד של המוח גדול יותר מהשני. הבדלים אלו עשויים להתבטא גם בהבדלים בין הגפיים או להשפיע על צד אחד של הגוף בכללותו.

תסמינים אחרים עשויים לכלול:

• פזילה קשה
• היקף ראש קטן או מיקרוצפליה
• עיוותי שלד כמו גפה קצרה מהשניה או עקמת בעמוד השדרה
• חולשת שרירים או היפוטוניה
• מומי לב
• התפתחות לא תקינה של הכליה

ועוד...

זו ודאי נשמעת כמו רשימה ארוכה ומפחידה, אך חשוב לדעת כי בדומה לכל תסמונת, מדובר באוסף תסמינים שדווחו כקשורים להופעת הסינדרום, בעוד שבפועל הם מופיעים באחוזים משתנים בקרב הילדים. כלומר, לא כל ילד עם היפומלנוזיס ע״ש איטו יסבול מכל התסמינים שהזכרנו.

מוזאיקה: חלק מהתאים נותרים תקינים ואחרים נפגעים

הסיבה הגנטית שעומדת מאחורי היפומלנוזיס ע״ש איטו אינה ידועה במלואה. בין השאר מייחסים את הופעת התסמונת לתופעה גנטית המוכרת בשם מוזאיקה.

התופעה הזו מופיעה לרוב כאשר השינויים הגנטיים מתרחשים בזמן ההתפתחות העוברית. במילים אחרות, לאחר ההפריה הראשונית של הזרע והביצית לתא אחד, התא ממשיך להתחלק ולהתמיין ליצירת עובר.

בשלב מוקדם, כאשר מדובר בתאים ספורים בלבד, עשוי להתרחש שינוי גנטי, מוטציה, באחד מהתאים. נדגיש כי נכון למועד כתיבת שורות אלו הגן הספציפי, שגורם להתפתחות hypomelanosis of Ito, לא זוהה עדיין ולכן לא באמת ניתן להבין מה גורם להופעתה של המוטציה כחדשה, רק לאחר ההפריה.

במקרה של מוזאיקה, פירוש הדבר הוא שנוצרות ״שתי שורות״ של תאים. שורה אחת תקינה שממשיכה להתפתח כרגיל ושורה אחרת של תאים הנושאים את המוטציה ועשויים לבטא אותה באזורים שונים.

במקרה של היפומלנוזיס ע״ש איטו זוהו מספר פגמים גנטיים שעשויים להיות קשורים למחלה.

למעשה [נכון למועד כתיבת שורות אלו] זוהו 64 פגיעות ושינויים באזורים שונים על גבי כרומוזומים שונים, שמייצגים את סידור הגנים על-גבי הדנ״א שלנו, שגורמות להופעתם של אותם כתמים באזורים שונים בעור, בעוד שאזורים אחרים נותרים ללא פגע. ביניהן דווח על פגיעות בכרומוזום 9, 15 ובכרמוזום X ובפרט באזורים:

• 9q33
• 15q11-q13
• xp11
• xp21.2

חשוב לציין כבר עתה כי ניתן לאבחן חלק ניכר מהמוטציות הנ"ל במסגרת בדיקות גנטיות זמניות ונפוצות, עוד במהלך שלבי ההריון הראשוניים.

המחלה אינה תורשתית ברוב המקרים אלא DE NOVO

פחות מ-3% מהמקרים של היפומלנוזיס ע״ש איטו דווחו כמקרים משפחתיים כלומר, הרוב המוחץ של המקרים מתרחשים בגלל אותה מוטציה מקרית בשלבים המוקדמים של ההתפתחות העוברית, מה שמוגדר בשפה הרפואית כמוטציה דה נובו DE NOVO.

לכן, כמעט בלתי אפשרי לזהות את התסמונת באמצעות בדיקות סקר גנטיות של ההורים לפני ההריון. משמעות הדבר היא שגם הסיכוי להשנות של התסמונת בקרב האחים וההריונות הבאים נמוך ביותר.

כלומר, במשפחות שבהן ילד או ילדה לוקים בתסמונת, הסיכון שילד נוסף ילקה בה יכול להיות זהה לסיכון באוכלוסיה הכללית.

כיצד מאבחנים את המחלה בהריון?

כאמור, ישנן עשרות מוטציות גנטיות מוכרות שאותן ניתן לקשור באופן ישיר לחלק ניכר מהמקרים של hypomelanosis of Ito ולכן חשוב לעשות בדיקת מי שפיר ובדיקת צ'יפ גנטי / אקסום, במהלך ההריון.

מחובתו של הרופא הנשים בקופת החולים או בכל מסגרת פרטית, ליידע ולהסביר לאם ההריונית אודות האפשרות והחשיבותה לעשות בדיקת סיסי שלייה או דיקור מי שפיר, שכן באמצעותן ניתן יהיה לעשות גם צ'יפ גנטי או אקסום, ולאבחן מאות רבות של מוטציות גנטיות ובין השאר גם מוטציות "חדשות" וכאלה שמוכרות כמי שגורמות למחלה כאמור.

אשה בהריון שתלד ילדה או ילד, שיאובחנו רק לאחר הלידה עם סינדרום היפומלנוזיס ע״ש איטו, ולא עודכנה במהלך ההריון לגבי האפשרות לעבור את בדיקות גנטיות מכל סיבה שהיא, תוכל לטעון כי רופא הנשים שליווה את מעקב ההריון שלה התרשל ולתבוע פיצויים - הכל בהנחה ויתברר כי המחלה הנה בעלת רקע גנטי.

הימנעות של רופא הנשים ממתן הסבר מפורט אודות האפשרות לבצע בדיקת סיסי שליה / מי שפיר במהלך ההריון, כל הריון ללא יוצא מן הכלל, למעשה שוללת מהאם את האפשרות לקבל החלטות מושכלות וחשובות לגבי הריונה. העובדה שמשרד הבריאות נמנע מלפרסם הנחיה גורפת בנושא זה הנה בגדר מחדל רשלני, אך עובדה זאת אינה משנה את המציאות כפי שתיארנו.

חשוב ואף הכרחי להסביר להורים לעתיד על חשיבותן של הבדיקות הגנטיות, בין השאר לאור העובדה שניתן לאבחן באמצעותן מאות רבות של מוטציות גנטיות כבר בתחילת ההריון ובין השאר גם מוטציות DE NOVO, שאינן תורשתיות וכאלה שעלולות להוביל להתפתחות סינדרום היפומלנוזיס ע״ש איטו.

המחלה לא אובחנה בהריון ולא עשית בדיקות גנטיות?

במקרה של אבחון ילדה / ילד הלוקים בסינדרום הנדיר ע"ש איטו רק לאחר הלידה, חשוב לפנות ולהתייעץ עם עורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית. יש לבחון את מהלך ההריון בהתאם לתיעוד הרפואי המלא, שאז ניתן לקבל אינדיקציה ברורה לגבי המידע שנמסר מהרופא לגבי הבדיקות הגנטיות כאמור.

במקרים שבהם יתברר כי הרופא, מסיבותיו הוא, לא יידע את האם לגבי האפשרות לבצע בדיקת סיסי שליה / מי שפיר ולגבי חשיבותן של בדיקות כמו צ'יפ גנטי ואקסום, סביר מאד שניתן יהיה לגבש עילה לתביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית, כמובן שבהתאם להיקף הנזקים שנגרמו ויגרמו לילד/ה בשל הסינדרום.

חשוב לזכור כי למרות העובדה שהמדובר על מחלה נדירה מאד, שברוב המקרים אינה תורשתית, ניתן, בחלק גדול מהמקרים, לאבחן אותה עוד בשלב העוברי, ואם נשללה מהאם ההריונית האפשרות לעשות זאת, הרי שהמדובר על רשלנות רפואית לכאורה.

עורכי הדין במשרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית עומדים לרשותך בכל שאלה נוספת בנושא וניתן לפנות לקבלת ייעוץ משפטי דיסקרטי בכל מקרה של ילדה / ילד הלוקה במחלה.

עוד בנושא: רשלנות רפואית באבחון תסמונת רט במהלך ההריון