בדיקות גנטיות לאבחון סרטן: הרופא לא הפנה אותך לבדיקה גנטית?

גנטיקה, DNA וסרטן

עם התקדמות הרפואה והתפתחות הבדיקות הגנטיות ניתן לקבל יותר ויותר מידע על גנים המעלים את הסיכון לסרטן בהווה ובעתיד.

מהצד השני מתגלים גנים המסבירים את התפתחות גידולים סרטניים "משפחתיים" ומאפשרים זיהוי מוקדם יותר של אלו שיצטרכו מעקב צמוד וטיפול בשלב מוקדם, שיכול להציל חיים.

גנים הם חלקים מתוך רצף ה-DNA, החומר התורשתי שנמצא בכל תאי הגוף ומהווה "ספר הפעלה" של התאים החיים.

בתוך כל תא הגנים מתורגמים לחלבונים אשר מבצעים פעולות בתוך התאים ומעניקים להם את מראם, צורתם ותפקידם כך שהם מרכיבים יחד ובשיתוף פעולה את הרקמות ואיברי הגוף השונים.

הגנים וה-DNA כולו מועברים אל כל אחד מאיתנו בתורשה מהורינו, מחצית מכל הורה וכך תכונות מסוימות הקיימות בכל אחד מהם מועברות אלינו ומעניקות לנו את תכונותינו, החל ממראה חיצונית ועד לפעילות החלבונים ברמה התאית והמולקולרית.

למרות שמבחינה עקרונית כולנו מורכבים מאותו גנום (שם הכולל את כל החומר התורשתי), שינויים נקודתיים ברצף ה-DNA בין אנשים שונים מביאים להבדלים הקיימים במראה, באופי ובנטייה למחלות מסוימות.

שינויים אלו נקראים גם מוטציות והם על פי רוב חסרי משמעות מבחינה רפואית או בכלל, אך במקרים מסוימים מעלים את הסיכון למחלות שונות ובפרט למחלת הסרטן.

איך הגנים גורמים לסרטן?

חלק מחלבוני הגוף אחראים על מחזור התא, תהליך שעוברים כמעט כל תאי הגוף שבמהלכו תא אחד מייצר עותק חדש של החומר התורשתי ובסופו של דבר הופך לשני תאים, בתהליך של חלוקה תאית.

מחזור התא הוא תהליך מורכב עם פוטנציאל לפגיעה בגוף משום שהיווצרות עותק לא תקין של ה-DNA יכולה לגרום לפגיעה בפעילות התא התקינה וכך לפגוע בהצלחת הגוף לתפקד כראוי ולשגשג.

כדי למנוע מכשלים כאלו להתרחש קיימים מנגנונים רבים בתוך התא המיועדים לבקרה על מחזור התא ועל תיקון פגמים ותקלות הנוצרות בתהליך.

במקרים מסוימים יכולות להיווצר מוטציות שפוגעות בתהליך בקרה זה וגורמות לתאים בגוף להתחלק ולגדול ללא בקרה, מה שעלול להביא בסופו של דבר להתפתחות סרטן.

כיום מעריכים כי עד עשירית מכל מקרי הסרטן נובעים מתורשה של DNA שבו מוטציה המועדת לממאירות, משמע שמוטציה האחראית להתפתחות סרטן עברה בעץ המשפחתי אל אחד ההורים ובסופו של דבר אל האדם החולה.

תורשה של סרטן השד וסרטן השחלה

שניים מסוגי הסרטן הידועים לשמצה בהיותם תורשתיים הם סרטן השד וסרטן השחלה, שקשורים שניהם למוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2, שני גנים המעלים את הסיכון לסרטן שד בנשים ובגברים ואת הסיכון למחלת סרטן השחלה בנשים ומחלת סרטן הערמונית אצל גברים.

על אף שהרוב המכריע של מחלות סרטן השד והשחלה נובעים ממוטציות דה-נובו, משמע הן התפתחו בגוף הבוגר ולא עברו (או יעברו הלאה) בתורשה, גנים אלו עדיין אחראים לשישה אחוזים מכל סרטני השד ולכחמישה עשר אחוזים מסרטני השחלה.

נמצא שמוטציות בגנים אלו נפוצות יותר בקרב נשים יהודיות ממוצא אשכנזי, אשר פרט לסיכון המוגבר למחלה נמצאות בסיכון גבוה להעביר את הגן בתורשה הלאה וכך להעמיד בסכנה גם את ילדיהן.

במידה ונמצאת מוטציה אצל מטופלת בדיקת הנשאות לבנות ולבני משפחה יכולה לעזור למנוע מקרי סרטן עתידיים, משום שניתן למנוע התפתחות של סרטן כאשר ידוע על נשאות.

מניעה או טיפול מוקדם בסוגי סרטן אלו אפשריים הן על ידי בדיקות ומעקבים תכופים והן על ידי כריתה מניעתית של השחלות או של השדיים, ולכן ניתן וראוי לשקול ייעוץ גנטי לנשים עם סרטן השד  וסרטן השחלה.

בשנת 2013 הביאה השחקנית המפורסמת אנג'לינה ג'ולי לעלייה חסרת תקדים במודעות העולמית לקשר שבין גנטיקה לסרטן כאשר בחרה כריתה מניעתית של שדיה ושחלותיה.

כריתת השדיים נועדה להפחית את סיכויה לפתח סרטן שד ושחלות לאחר שנמצא כי היא נשאית של המוטציה BRCA1, הנפוצה יחסית כאמור, גם בקרב האוכלוסייה היהודית האשכנזייה.

תורשה של סרטן המעי הגס

סרטן המעי הגס מאובחן בקרב כ-3,200 ישראלים מדי שנה. על פי הערכות, כעשרה אחוזים מכלל מקרי סרטן המעי הגס נובעים מתסמונות תורשתיות עם מוטציות ידועות.

למרבה הצער עוד רבע מכלל החולים מפגינים "דגם משפחתי" עם היארעות גבוהה של סרטן המעי הגס בתוך המשפחה בלי מוטציה ברורה שניתן להצביע עליה.

אחת מהתסמונות הידועות בהקשר של סרטן המעי שגורמת למקרים רבים בקרב בני משפחה היא תסמונת לינץ', הידועה גם בראשי התיבות HNPCC. תסמונת זו נגרמת בעקבות פגיעה באחד או יותר מהגנים השייכים לקבוצה הנקראת "mismatch repair genes" האחראים על תיקון נזקים ב-DNA שעלולים לקרות בזמן חלוקת התא.

אנשים עם תסמונת לינץ' יכולים לסבול בשכיחות גבוהה יותר מסרטנים נוספים כמו רירית הרחם, שחלה, אתרים נוספים במעי ובכבד, הכליה, העור והמוח.

פרט לתסמונת לינץ' ידועות עוד מספר תסמונות משפחתיות שמעלות את הסיכון לסרטן מעי גס ולעיתים אף יצריכו כריתת מעי מניעתית, תסמונת FAP הקשורה לגן APC ותסמונת MAP הקשורה לגן MUTYH.

מכיוון שבמשפחות עם תסמונות אלו מתפתחים גידולים רבים בגילאים צעירים מהאוכלוסייה הכללית ניתן לבצע בדיקות מעקב כמו קולונוסקופיה כבר מגיל צעיר יחסית (בעשור השלישי לחיים) במטרה לגלות ולטפל בגידולים בשלב מוקדם, מעקב שהוכח כמציל חיים.

בדיקות גנטיות אונקולוגיות: מתי ולמי?

במקרים רבים יומלץ על ביצוע בדיקה גנטית-אונקולוגית למטופלים עם אבחנה חדשה של סרטן על מנת להעריך את הסיכון לתורשה, וכאשר נמצאת מוטציה הידועה כמגבירה סיכון לסרטן ניתן לבצע בדיקות גנטיות נוספות לבני משפחה על מנת לבדוק נשאות להן.

בצורה זו ניתן לאתר אנשים בסיכון מוגבר עוד לפני שמתפתחת אצלם מחלה או בשלב מוקדם מספיק כדי לאפשר ריפוי מהמחלה.

במקרים מסוימים ידוע על שכיחות גבוהה של נשאות למוטציה המעלה סיכון למחלה כמו בקרב יהודים אשכנזים בהם הנשאות למוטציות מסוימות בגן BRCA נמצאת בשכיחות של 1:40 ועל כן לעיתים יומלץ לבצע את הבדיקה הגנטית כבדיקת סקר, גם בלי סיפור של סרטן במשפחה.

כשידוע במשפחה על מוטציה מסוימת ניתן בחלק מהמקרים לבצע בדיקה ממוקדת הבודקת נשאות לה, אך לרוב הגנים הנבדקים בבדיקת סקר יבחרו בהתאם לקבוצות סיכון של כל אדם, לייעוץ הגנטי והאונקולוגי ולנהוג במכון בו הוא נבדק.

מקרים אמיתיים: תביעות רשלנות רפואית!

חלק ניכר מתביעות הרשלנות הרפואית בנושא בדיקות גנטיות ואונקולוגיה מתייחס לנושא של אי הפניה לבדיקות גנטיות מתאימות של מטופלים בעלי רקע משפחתי של גידולים סרטנים.

כך למשל במסגרת תביעת פיצויים שהוגשה על ידי משרד סולר קפלינסקי טענו כי בשל התרשלות בוטה של קופת חולים לא אובחן אבי המשפחה כבעל מוטציה גנטית הגורמת לשכיחות רבה יותר של סרטן המעי הגס ובשל כך הגידול הסרטני אצלו אובחן באיחור רב וסיכויי החלמתו נפגעו קשות.

המנוח נבדק בגיל 33 בידי רופא המשפחה החדש שלו, אשר הוחלף ביוזמת קופת החולים ונשאל על יד הרופא האם היו במשפחתו חולי סרטן.

התובע השיב כי אביו חלה בסרטן המעי הגס והחלים מהמחלה ולמיטב ידיעתו גם סבו (אבי אביו) אותו לא זכה להכיר חלה בסרטן המעי הגס ונפטר מהמחלה בגיל צעיר יחסית.

רופא המשפחה תיעד את המידע בתיקו הרפואי של המנוח וציין בסמוך למידע: "לשקול יעוץ גנטי בגיל 35". השנים חלפו והתובע לא הופנה לקבלת ייעוץ גנטי על ידי רופא המשפחה שלו.

בגיל 37 החל המנוח להתלונן על מיחושים בביטנו וכן על צואה דמית, בבדיקת קולונוסקופיה שנערכה לו התברר כי הוא חולה בסרטן המעי הגס אשר היה בשלב מתקדם יחסית.

בבדיקות שנערכו למנוח התברר כי הוא בעל מוטציה גנטית אשר גורמת לשכיחות רבה יותר של גידולים סרטנים במעי ולהופעת הגידולים בגיל צעיר יחסית.

המנוח נאבק במחלה והצליח כעבור שלוש שנים להגיע למצב בו לכאורה הוא בריא ואולם למרבה הצער שנה וחצי לאחר מכן המחלה התפרצה שוב והוא נפטר ממנה.

אנו הגשנו תביעה בשם עזבון המנוח ומשפחתו, אלמנתו ושני ילדיו הקטנים, אליה צורפה חוות דעת רפואית של מומחה בתחום האונקולוגיה וכן חוות דעת רפואית של מומחה בתחום הגנטיקה.

מחוות הדעת עולה כי היתה חובה על רופא המשפחה מיד לאחר קבלת המידע על מחלת הסרטן של אביו של המנוח ושל סבו להפנות את המנוח לקבלת ייעוץ גנטי אונקולוגי.

במסגרת הייעוץ הגנטי היו מפנים את המנוח לביצוע בדיקות גנטיות לאיתור מוטציות אשר עלולות לגרום למחלת סרטן ועם קבלת התשובה כי הוא בעל מוטציה גנטית כזו הוא היה מתחיל בתכנית מעקב קפדנית של בדיקות קולונוסקופיה לגילוי מוקדם של סימנים למחלה.

הרופא האונקולוג קבע כי אלמלא הרשלנות של רופא המשפחה הרי שהמנוח היה מאובחן בשלב מוקדם ביותר של המחלה וסיכויי ההחלמה שלו היו גבוהים וסיכויי חזרת המחלה היו נמוכים.

לאחר הגשת התביעה וקבלת כתב ההגנה ניהלנו משא ומתן עם עורכת הדין אשר ייצגה את קופת החולים בתביעה. בהמשך ובמסגרת הליך גישור התביעה הסתיימה בסופו של דבר בתשלום פיצויים בסכום ניכר לבני משפחתו של המנוח.

העתיד: טיפול רפואי לסרטן מותאם למוטציות

היום אנחנו מודעים למרכיבים תורשתיים נפוצים של סרטנים נפוצים וקטלניים ובהם סרטן שד, שחלה, מעי ואחרים. לעיתים, אנחנו מסוגלים להצביע ישירות על המוטציה שגורמת למחלה ולבדוק את נוכחותה בבני משפחה נוספים, עוד לפני שחלו.

הקשרים המתגלים בין סרטנים מסוגים שונים ובין מוטציות העוברות בתורשה, כמו בין סרטן כליה ובין הגן VHL, בין סרטן הלבלב ובין BRCA2 ואחרים מאפשרים לקהילה הרפואית והמחקרית לחפש טיפול מותאם יותר ובסופו של דבר לאפשר מעקב וטיפול מוקדם יותר לאנשים הנמצאים בסיכון מוגבר לסרטן.

זאת ועוד, ככל שעולם הטיפול בסרטן מתקדם כך אנחנו מסוגלים להתאים גם את הטיפול התרופתי בהתאם למבנה הגנטי של האדם, בנוסף לסוג הגידול ולאיבר שבו הוא נמצא.

כך למשל, נמצא שחולים בסרטנים מסוימים יגיבו טוב יותר לתרופות כימותרפיות או אימונותרפיות מסוימות אם הם נשאים של מוטציות ספציפיות, זאת בהשוואה לסובלים מאותם הסרטנים ללא המוטציה.

כבר היום נכללות בסל הבריאות בדיקות גנטיות לסובלים מסוגים מסוימים של מחלות סרטן. במקביל, נדמה שפורחות חברות שמעניקות בדיקות גנטיות מתקדמות שאינן כלולות בסל באופן פרטי, לעיתים קרובות תוך שיתוף פעולה עם מעבדות בחו"ל.

ניתן לקבוע ולומר כי למרות שרוב מקרי הסרטן אינם ממקור של מוטציות תורשתיות, העולם הרפואי מכיר בחשיבות הרבה לביצוע בדיקות גנטיות לאנשים עם סרטן, לאנשים הידועים כמצויים באוכלוסייה עם סיכון מוגבר ולעתים גם לבני משפחתם, משום שאלו יכולות להציל חיים.