הרופאים לא זיהו וירוס CMV במהלך ההריון?

אבחון קיומו של הנגיף באשה הרה

אבחון קיומו של הוירוס אצל האשה ההרה נעשה באמצעות בדיקת דם, לרבות במסגרת בדיקות הסקר. באמצעות בדיקת הדם ניתן לזהות ולכמת שני סוגי נוגדנים לוירוס זה: האחד, מסוג IgG , אשר מצביע על הידבקות האשה בנגיף בעבר, והשני, מסוג IgM, אשר מצביע על כך שהאשה חולה במחלה כיום.

יש לקחת בחשבון כי לאחר ההדבקה הראשונית בנגיף זה, הוא נשאר בגוף למשך כל החיים, לרוב בצורה רדומה, אולם לעתים הוא יכול להתפרץ בשנית.

עוד יובהר כי כיום לא קיים חיסון סינתטי כנגד וירוס זה, והחיסון היחידי שקיים לגביו הינו חיסון טבעי של הגוף, אשר נרכש רק בקרב מי שכבר לקה במחלה זו, ופיתח בדמו נוגדנים מסוג IgG אם כי, הדבר איננו מונע לחלוטין את התפרצות הנגיף שוב.

לפיכך, יש להבדיל בין נשים בהריון שלקו במחלה לאחר שהם כבר חלו בה בעבר ועל כן הן מחוסנות כלפיה באופן טבעי, וסיכויי הדבקת העובר בנגיף הנם נמוכים מאד, כ-1%-2%, לבין נשים בהריון שנדבקו ב-CMV לראשונה רק במהלך ההריון, ועל כן הן עדיין אינן מחוסנות כלפיה באופן טבעי, וסיוכיי הדבקת העובר בנגיף עומדים על כ-40%-30%.

התוצאות האפשריות של בדיקה זו:

• אין נוגדן IgG, אין נוגדן IgM - האשה לא נדבקה בעבר בנגיף, ואיננה חולה במחלה כעת
• יש נוגדן IgG, אין נוגדן IgM - האשה נדבקה בעבר בנגיף, ואיננה חולה במחלה כעת. תוצאה מיטבית
• יש נוגדן IgG, יש נוגדן IgM - האשה נדבקה בעבר בנגיף, והיא חולה במחלה כעת
• אין נוגדן IgG, יש נוגדן IgM - האשה לא נדבקה בעבר בנגיף, והיא חולה בה כעת, בפעם הראשונה

במידה והסתבר שהאשה לא חולה כיום במחלה, במקרים בהם לא מופיע נוגדן IgM מומלץ לחזור על ביצוע הבדיקה מדי חודשיים, לפחות עד לשבוע ה-24 להריון, מכיוון שלאחר מכן סיכון הפגיעה בעובר עקב ההידבקות הנו נמוך מאד.

עם זאת יש רופאים שסוברים שיש לחזור על הבדיקה רק במידה והאשה לקתה במחלה במחלת חום כלשהי או במידה והופיעה אצלה פריחה בלתי מוסברת, וזאת על מנת לשלול את אפשרות ההדבקה.

בכל מקרה מומלץ להימנע מסיכון ההדבקה בנגיף באמצעות הקפדה על היגיינה ורחיצת ידיים, במיוחד לאחר מגע עם ילדים מתחת לגיל 6 ותינוקות, ולרבות לאחר החלפת חיתולים. כמו כן, במידה ובן הזוג חולה במחלה באופן ראשוני במהלך ההריון של האשה, מומלץ להימנע ממגע מיני ללא קונדום, מאחר והווירוס מופרש לנוזלי הזרע במשך תקופה ארוכה.

במידה והסתבר שהאשה חולה כיום במחלה, במקרים בהם מופיע נוגדן IgM, וזאת במיוחד כאשר הבדיקה התבצעה בתחילת ההריון, ולא ידוע האם ההדבקה של האם אירעה לאחר הכניסה להריון או לפני כן, יש לבצע בדיקה נוספת, בשם IgG Avidity, אשר מצביעה על מועד ההידבקות במחלה לפי חוזק הקישור של הנוגדנים.

ככל שפרק הזמן שחלף מאז ההדבקה הינו ארוך יותר, כך חוזק הקישור יהיה גבוה יותר. לפיכך, חוזק קישור גדול מ- 45% מצביע על הדבקה שהתרחשה לפני למעלה מ- 3 חודשים, ואילו חוזק קישור קטן מ- 35% מצביעה על הדבקה שהתרחשה לאחרונה.

אבחון קיומו של CMV בעובר

במידה והסתבר שהאשה חולה כיום במחלה, במקרים בהם מופיע נוגדן IgM, יש לערוך בדיקות גם בעובר עצמו מנת לברר האם הוא גם נדבק בנגיף ואם כן – האם הוא גם נפגע מהנגיף.

הדבקת העובר בנגיף מאמו נעשית באמצעות מעבר הנגיף מזרם הדם של האם לשליה ומשם לעובר. כאמור, יש לקחת בחשבון כי במידה ומדובר באשה בהריון שהווירוס התפרץ אצלה שלא בפעם הראשונה, הסיכון להדבקת העובר בנגיף הינו נמוך מאד, כ-1%-2%.

במידה ומדובר באשה בהריון שנדבקה בנגיף לראשונה במהלך ההריון, דבר שמתרחש רק בקרב בין 1%-4% מהנשים בהריון, גם אז, רק כ-40%-30% מהן יעבירו את הנגיף לעובר. בנוסף, גם כאשר מדובר בעוברים שכבר נדבקו בנגיף, אזי רק כ-20%-10% מהם ייפגעו ממנו. יתר העוברים לא יסבלו ממנו.

אבחון הדבקת העובר בנגיף נעשה באמצעות בדיקת מי שפיר לאחר השבוע ה-21 להריון, ולפחות 6 שבועות לאחר מועד ההדבקה המשוער. החל מהמועדים האלו, במידה והעובר נדבק בנגיף, הנגיף יופרש לשתן שלו, ועל כן ניתן יהיה לזהותו באמצעות בדיקת מי שפיר.

אבחון היפגעות העובר מהנגיף נעשה באמצעות בדיקות אולטראסאונד, אם כי יש לקחת בחשבון שבדיקות אלו אינן מזהות את כל המקרים בהם העובר נפגע מהנגיף. מדובר בבדיקת סקירת מערכות מכוונת אשר נועדה לעקוב אחר גדילת העובר וכן על מנת לגלות מומים אנטומיים ומוקדי הסתיידויות שנוצרו בעובר עקב הנגיף, בעיקר באיזור המח, הכבד והכליות שלו.

הזיהום שנוצר עקב ההדבקה בווירוס CMV עלול לגרום להסתיידויות באיזורים אלו של העובר, באופן לפיו הם יופיעו כאזורים בוהקים, היפראקוגנים, בבדיקת האולטרסאונד. במידה ובדיקת האולטרסאונד מעוררת חשד לקיום פגיעה בעובר, ניתן וראוי לעשות לו גם בדיקת MRI מח.

כמו ניתן לעשות בדיקת דיקור של חבל הטבור, על מנת לבדוק את רמת טסיות העובר, תפקודי כבד ורמות IGG עובריות ועל ידי כך לברר האם העובר נפגע ועד כמה.

כאמור, יש לקחת בחשבון שגם אם לא נראו ממצאים ברורים בבדיקת האולטרסאונד, אין משמעות הדבר שהעובר שנדבק לא נפגע מהנגיף.

לפיכך, בכל מקרה בו בדיקת מי השפיר מעלה שהעובר נדבק בנגיף, יש ליידע את ההורים על כך, על מנת שהם ישקלו את המשך ההריון או הפסקתו. מדובר בהתלבטות לא קלה, מאחר וכאמור, גם כאשר קיימת הדבקה בנגיף, רק כ-10%-20% מהעוברים ייפגעו ממנו. מצד שני, לא ניתן לדעת במהלך ההריון מי מהעוברים שנדבקו בנגיף ייפגעו ממנו.

במידה וההורים החליטו לקחת סיכון ולהמשיך עם ההריון, יש לערוך ביילוד סדרת בדיקות מיד לאחר לידתו. לשם כך יש לערוך לו ספירת דם ובדיקת שתן לזיהוי הנגיף, וכן לערוך לו מעקב התפתחותי-נוירולוגי שכולל בדיקות שמיעה וראייה, וסריקת אולטרסאונד של המוח וחלל הבטן שלו.

במידה וההורים החליטו על הפסקת הריון מומלץ לאם שלא להיכנס להריון נוסף במשך לפחות כחצי שנה לאחר שהמחלה עברה.

כיצד בית המשפט הכריע בסוגיית רשלנות רפואית באבחון CMV?

מקרה של תביעת רשלנות באבחון של הווירוס הגיעה בפני בית המשפט בשנת 2007 בת"א 245/04:

עובדות המקרה - הקטין במקרה הנדון סבל מנזק מוחי קשה, שנגרם כתוצאה מה-CMV. באמו של הקטין לא הופיעו כל תסמינים המעידים על הידבקות בנגיף.

התובע טען, שתי טענות, עמם נאלץ בית המשפט להתמודד:

1. הטענה הראשונה הייתה - כי הנתבעים (בית החולים) לא מסרו לאם, את אפשרות הידבקותה בווירוס ומכך שללו ממנה את הזכות לבצע בדיקה, מה שגרם להולדת בנה בעוולה.

    

2. הטענה השנייה כוונה נגד המדינה, שהרי זו לדידו של התובע לא פרסמה נהלים ברורים מתי וכיצד יש לבצע את הבדיקה המגלה את הנגיף (בדיקת ה-TORCH).

בית המשפט דחה את טענות התובע, וקבע כי אין מדינה בעולם שמפנה את האם לבדיקת TORCH כאשר לא התגלו סימנים מחשידים במהלך ההיריון.

לגבי הטענה השנייה קבע בית המשפט שדווקא קיימות הנחיות מצד משרד הבריאות הקובעות שאין להפנות עובר לבדיקות כאמור, כאשר לא נתגלה חשש ל- CMV אצל האם.

אבחון CMV אצל האם, אך היעדר הפנייה לבדיקת העובר

נתגלו סימני מחלה אצל האם, והעובר לא הופנה לבדיקה יהווה הדבר רשלנות?

מצופה מרופא סביר להכיר את התסמינים המעידים על מחלה פלונית. מכך במידה והסימנים שהופיעו אצל האם, יעידו באופן חותך על כך שנדבקה בנגיף ועל אף זאת היא לא תקבל הפנייה לבדיקת TORCH הדבר יצמיח זכות לפיצוי בגין הנזק שנגרם.

עם זאת, כפי שכבר צוין מדע הרפואה בכל הנוגע לגילוי ואבחון הנגיף אינו שלם, ועל כן, לא כל טעות של רופא באבחון, תיחשב כלא סבירה.

בסקירה הנ"ל הסברנו אודות נגיף ה-CMV ואת השפעותיו ההרסניות על העובר במהלך הריון של אשה שנדבקה בוירוס. ראינו כי לעיתים ניתן לאתרו ולעיתים הוא אפילו לא מראה סממנים כלשהם אצל האם.

לאור פסיקת בית המשפט נראה כי במקום שבו לא היה מקום לחשוד שהאם ההריונית חלתה ב-CMV לא מצופה מהרופאים להפנותה לבדיקה לגילוי הנגיף, ואי הפנייה כאמור איננה רשלנות.

עם זאת במקום בו באם היו סימנים שיכלו להעיד על קיום הנגיף, יתכן שבית המשפט יקבע שאי ההפניה לבדיקת Torch הנה בגדר רשלנות ומקימה עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית.

עורך דין עופר סולר טיפל ומטפל בתביעות נזיקין שהוגשו בעילת הרשלנות הרפואית, בעקבות אי אבחונו של הווירוס, שגרם לנזקים חמורים בתינוק שנולד עם הנגיף. אנו מציעים גם לך, בכל מקרה של ספק, להקדים ולפנות לקבלת יעוץ משפטי אישי ודיסקרטי בנושא.

קראו בהרחבה: השלכות אפשריות של הדבקות העובר בווירוס ה-CMV