אבחון תסמונת פראדר ווילי במהלך ההריון ולפני הלידה

החומר הגנטי ותסמונת PWS

החומר התורשתי האנושי מדהים במורכבותו. 3 מיליארד אותיות (בסיסי דנ״א) מרכיבות כ-30 אלף גנים. אלו מסודרים זוגות-זוגות על פני 46 כרומוזומים, 23 מהאם ו-23 מהאב. ספר החיים מקודד את חיינו החל מרגע ההפרייה והיווצרות העובר ועד התפקוד הבסיסי בחיי היומיום של כולנו.

איך פגיעה אחת בכל העושר הגנטי הזה עשויה להשפיע? מחלות מסוימות מערבות כרומוזום שלם כמו לדוגמה תסמונת דאון, בעוד שמחלות אחרות משנות רק כמה אותיות מתוך אותן 3 מיליארד ומובילות למחלות גנטיות שונות.

כזו היא תסמונת פראדר ווילי שמופיעה בכ-1 מכל 25,000 ילדים. כיום מעריכים כי כ-500 אלף ילדים לוקים בה ברחבי העולם והיא משפיעה על בנים ובנות כאחד. התסמונת נחשבת כגורם המוביל להשמנה גנטית.

היא תוארה לראשונה עוד במאה ה-19 על ידי ד״ר לנגדון-דאון, אותו רופא שאבחן לראשונה את תסמונת דאון, וזוהתה כתסמונת באמצע שנות ה-60 על ידי זוג חוקרים שוודים: פראדר ו-ווילי. חלפה עוד רבע מאה עד שהצליחו לראשונה, במהלך שנת 1981, לזהות את הבסיס הגנטי שעומד מאחוריה.

המאפיינים של פראדר ווילי

סימנים ראשונים לתסמונת PWS עלולים להופיע כבר במועד הלידה וניתן לזהות בעיקר:

• טונוס שרירים נמוך: תינוקות עשויים להיראות "רפויים" כאשר מחזיקים אותם על הידיים.
• תווי פנים ייחודיים: עיניים בצורת שקד, צמצום והצרה באזור הרקות בראשו של התינוק, פה מכופף כלפי מטה ושפה עליונה דקה.
• רפלקס יניקה חלש: כתוצאה מטונוס שרירים ירוד, היניקה עלולה להיות חלשה, מה שמקשה על ההזנה.
• תגובתיות כללית נמוכה: תינוקות עשויים להיראות עייפים, להגיב לגירויים בצורה מועטה, להתקשות להתעורר וכן לבכות חלש.
• איברי מין לא מפותחים: זכרים עלולים להיוולד עם פין ושק אשכים קטנים או עם אשכים שלא ירדו למקומם.

הילדים עם פראדר ווילי נוטים לעיכוב התפתחותי ומתחילים לסבול מרעב בלתי נשלט (היפרפאגיה) כבר מגילאים צעירים, בדרך כלל בין גיל 1 ל-6 שנים. לצד שיבושים במאזן ההורמונלי וחסר בהורמון גדילה (GH), הדבר מוביל לקומה נמוכה יחד עם השמנה שמתפתחת במהירות.

בהמשך חייהם ילדים עם תסמונת פראדר ווילי סובלים גם מעיכוב בהתפתחות המינית. אולם הביטויים העיקריים של המחלה בשלבי חיים אלו קשורים בעיקר להשמנה ולסיבוכיה כגון סוכרת, דום נשימה בשינה (OSA) ואי ספיקת לב.

פארדר ווילי, כרומוזום 15 וגנטיקה

לפי מחקרים עדכניים שבודקים את התסמונת בכ-72% מהמקרים תסמונת PWS היא תוצאה של מחיקה של חלק קטן מכרומוזום 15. כדי לנסות ולהבין יותר לעומק מה זה בדיוק אומר, נעבור שיעור קצר בגנטיקה ונסביר מהן מיקרו-מחיקות ומה היא החתמה גנטית.

כאשר ביצית וזרע מופרים נוצר איחוד בין 50% מהחומר הגנטי של כל אחד מההורים. כל אחד מהם נושא עותק אחד של גן כך שלמעשה אנחנו חיים עם עותקים כפולים למרבית הגנים שלנו.

בפועל, חלק מהגנים אינם צריכים עותק כפול. יתר על כן, חלק מהגנים מתבטאים בהכרח מהעותק האבהי, בעוד שאחרים מהעותק האמהי.

לא נכנס לשאלה הסבוכה כיצד החומר התורשתי ״יודע״ איזה עותק הגיע מכל הורה, אך נגיד בקצרה כי מדובר בין היתר בתהליך שנקרא החתמה, בו שינויים חיצוניים לחומר הגנטי עצמו (אפי-גנטיים) משפיעים על הביטוי שלו.

לפני מחקר שהתפרסם בשנת 2023, 60%-70% מהמקרים של התסמונת נובעים ממחיקה מזערית באזור 15q וכמעט כל שאר המקרים נובעים בשל UPD 15, המתאר מצב שבו העובר קיבל 2 כרומוזומים 15 שלמים מאמו בלבד [בניגוד לעותק אחד מכל הורה], וכך לעובר 2 כרומוזומי 15 אימהיים והוא חסר כרומוזום אבהי.

במצב של UPD 15, שיפעול הגנים שעל גבי כרומוזום 15 לקוי, בשל העובדה שהגיעו רק מהאם. כאמור, שני כרומוזומים 15 ממקור אבהי, במצב ההפוך, מובילים לתסמונת אנגלמן.

ברוב המקרים המוכרים, התסמונת נגרמת על ידי שגיאה גנטית אקראית או "דה נובו" ואינה תורשתית. אבחון הפגם הגנטי שגורם לתסמונת פראדר-ווילי יכול ואמור להתבצע בשלב העוברי, באמצעות בדיקה גנטית פשוטה במהלך ההריון.

ברוב המכריע של המקרים התסמונת נובעת בשל פגיעה גנטית באזור 15q11.2-q13.

בחלק קטן יותר מהמקרים התסמונת יכולה לנבוע מכך שגנים מסויימים, המגיעים בתורשה מהאב, אינם באים לידי ביטוי בעובר וכך הוא מושפע רק מהעותק האמהי של כרומוזום 15.

אבחון פראדר ווילי עוד במהלך ההריון

את הפגיעה הגנטית בתוך האזור הקריטי של פרדר-ווילי, על גבי כרומוזום 15q11.2-q13, ניתן כאמור לאבחן בעובר, באמצעות אחת הבדיקות הגנטיות הנפוצות כבר במהלך חודשי ההריון הראשונים.

רופא הנשים המלווה את ההורים בהריון, חייב לתת להורים הסבר מלא ועדכני אודות חשיבותן הרבה של הבדיקות הגנטיות הזמינות עבורם בהריון, ובכלל זאת בדיקת ה-NIPT, בדיקת צ'יפ גנטי ובדיקת אקסום.

תינוקות עם פראדר ווילי נוטים להיות ״רגועים״ יותר ברחם עם תנועתיות מופחתת, כפי שניתן לראות גם באמצעות בדיקות אולטרסאונד שגרתיות. תופעות הריוניות אחרות שעשויות להופיע כוללות גודל קטן ביחס לגיל ההריון (SGA), גדילה אסימטרית (היקף ראש גדול מהיקף הבטן), ריבוי מי שפיר (פוליהידרמניוס), או מנח עכוז.

מדובר בממצאים לא ספציפיים שיכולים להופיע בעקבות שלל סיבות, חלקן גנטיות בעוד שחלקן שפירות לחלוטין. לכן חשוב במיוחד לשים לב למקרים של שילוב אוסף ממצאים יחד, שילוב שאמור בהחלט להעלות את החשד לקיומה של תסמונת פראדר ווילי בעובר המתפתח.  

כיוון שרב המקרים של פראדר ווילי נובעים בשל מוטציות חדשות, כלומר המחיקה מתרחשת בשלבים המוקדמים של ההפרייה וההתפתחות העוברית ללא קשר להורים, הרי שהבדיקות הגנטיות בשלב העוברי, הן למעשה הכלי האבחוני היחיד לצורך אבחון התסמונת הנדירה.

ברוב המקרים שבהם התסמונת מאובחנת במהלך ההריון, הרי שהאבחון נעשה על סמך תוצאות בדיקת NIPT ובהמשך גם בדיקה גנטית כמו צ'יפ גנטי או אקסום, המתבצעת לאחר בדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר, ודגימת DNA של העובר.

מעבר לכך ישנה גם אפשרות לאבחן את תסמונת PWS באמצעות בדיקת NIPT, שהנה בדיקת דם פשוטה וחפה מסיכונים, הנלקחת מדמה של האם ההריונית. זוהי בדיקה סטטיסטית, שאינה אבחנתית, המסוגלת לאבחן בדיוק ניכר את ההסתברות לפגיעה גנטית בעובר, ובכל מקרה של ממצא חריג, האם ההריונית תופנה לביצוע בדיקה אבחנתית - לרוב בדיקת אקסום [נכון לשנת 2025].

חשוב להדגיש, בכל מקרה ובכל הריון, על הרופא שמלווה את מעקב ההריון להסביר על חשיבותה של בדיקת מי השפיר, על בדיקת הצ'יפ הגנטי ועל האפשרות לעשות בדיקת NIPT, לכל אשה והגם שמעקב ההריון שלה מתנהל ללא כל ממצאים חריגים.

ההורים חייבים לדעת על חשיבותן של הבדיקות הגנטיות, שאחרת לא יוכלו לקבל החלטה מודעת ושקולה, האם לעבור בדיקות גנטיות בהריון או להימנע מהן.

ברוב המקרים שבהם התסמונת תאובחן במהלך ההריון, ההורים ויפנו לייעוץ גנטי ובמסגרתו יומלץ על הפסקת ההריון, בשל השלכותיה המשמעותיות של PWS.

חיים עם פארדר ווילי

תסמונת פראדר-ווילי גורמת להיפוטוניה ובעברית, טונוס שרירים נמוך, וכן לאתגרים כמו תחושת רעב מתמשכת, המתחילה בדרך כלל סביב גיל שנתיים. פעוטות וילדים הסובלים מהתסמונת רוצים לאכול ללא הפסקה כי הם אף פעם לא מרגישים שובע (היפרפגיה), וכתוצאה מכך סובלים מעודף משקל קיצוני. למעשה, רוב הסיבוכים והתחלואה הנלווית לתסמונת נובעים מהשמנת יתר.

כמו כן, התסמונת מובילה ברוב המקרים לגדילה איטית במיוחד. תסמינים נוספים כוללים עיכובים התפתחותיים ומוגבלות שכלית קלה עד בינונית, קשיי שפה, ליקויים קוגניטיביים, התפתחות מוטורית איטית, התקפי זעם, עקשנות, התנהגויות חזרתיות, ומגוון הפרעות נפשיות כמו נטיות טורדניות-כפייתיות.

ילדים עם תסמונת פראדר ווילי זקוקים לטיפול מקיף מצוות רב תחומי שכולל התייחסות לא רק לתופעה של השמנת יתר אלא גם להפרעות הורמונליות (אנדוקריניות) נוספות במהלך חייהם, כמו טיפול משלים בהורמון גדילה למשל. הדרכה הורית על התמודדות עם הרעב הקשה יכולה לעזור בהתמודדות של כלל המשפחה.

מתי חשוב לפנות לעורך דין?

כפי שהסברנו, ישנן בדיקות שגרתיות שיכולות לאבחן את התסמונת הנדירה בעובר עוד במהלך ההריון ואין כל סיבה, נכון לשנת 2025, ללידת תינוק/ת הלוקה בתסמונת, מבלי שהיא אובחנה מבעוד מועד, כבר בתחילת ההריון.

ניתן לקבוע בוודאות גבוהה כי בכל מקרה של לידת תינוק/ת עם תסמונת PWS ומבלי שהרופאים אבחנו את הפגם הגנטי ויידעו את ההורים על כך כבר בשלבים הראשונים של ההריון, ניתן יהיה לבסס עילה להגשת תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית.

אם נולד/ה לך תינוק/ת שאובחנ/ה רק לאחר הלידה כמי שנושא/ת את התסמונת הנדירה, חשוב לפנות ולקבל ייעוץ משפטי אישי ולבחון את מהלך ההריון והאפשרות לתבוע פיצויים כאמור.

במשרדנו מספר תיקי תביעה בהם אנו מייצגים את בני המשפחה, בשל רשלנות רפואית באבחון תסמונת פארדר ווילי וניתן לפנות אלינו לצורך קבלת ייעוץ אישי מפורט.

תשובות לשאלות נפוצות

לפניך תשובות של עורכי הדין שלנו לשאלות שחוזרות על עצמן בפניות של הורים המבקשים לקבל מידע ולבדוק את האפשרות להגיש תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית באבחון תסמונת פראדר ווילי.