אבחון מוקדם של ניוון שרירים ע''ש דושן

מחלת דושן: עבר, הווה ועתיד

מחלות גנטיות נותרו ממלכה לא ידועה ברובה עבור עולם הרפואה. מחד קיימת התקדמות מרשימה בבדיקות הגנטיות, אשר יכולות להגיע לרזולוציות קטנות במיוחד ומאתרות גם פגמים או מוטציות זעירים ב-DNA.

מאידך, הידע כיצד לטפל במחלות אלו נותר מוגבל ופעמים רבות לא ניתן להציע יותר מאשר טיפול תומך בילדים עם תסמונות גנטיות נדירות.

מחלת ניוון שרירים ע״ש דושן (Duchenne Muscular Dystrophy או DMD) נמצאת בחזית הממלכה הזו. מחלה גנטית זו, המופיעה ב-1 מכל 4,000 בנים, נגרמת בגלל פגם בודד בגן דיסטרופין.

מדובר באחת מהמחלות הגנטיות היחודיות אשר מפותח עבורן טיפול גנטי. מדובר בטיפולים חדשניים, יתכן שאף מהפכניים, שמנסים לתקן את הגן הפגום. לצד המהפכה הרפואית שיתכן ועומדת לפנינו, טיפולים אלו עדיין נחשבים ניסיוניים בלבד ויעילותם כתרופה או פתרון למחלה עוד לא הוכחה בצורה רחבה.

אולי משום כך ב-2020 הכניס משרד הבריאות לסל את הבדיקה הגנטית לאבחון דושן והיא מוצעת ללא עלות לנשים בהריון. גם הטיפולים המתקדמים ביותר לא יחליפו את האבחון המוקדם, לפני או בתחילת ההריון, של מחלה הגורמת לחולשת שרירים קשה כבר בגילאים הצעירים.

דושן ובקר: מחלות ניוון גנטיות של בנים

הגן דיסטרופין נמצא על כרומוזום X, אחד משני כרומוזומי המין שיש לכל אחד מאיתנו. בעוד שלנשים יש שני עותקים של כרומוזום X, לגברים יש רק אחד. על כן טעות או מוטציה בגן תבוא לידי ביטוי בבנים, אשר אין להם עותק חלופי. בהתאם, מחלת דושן מופיעה כמעט אך ורק בבנים.

כיום מוכרות שתי מחלות ניוון שרירים המערבות פגיעה בגן זה, דושן (DMD) ובקר (Becker Muscular Dystrophy, BMD). בקר נחשבת לגרסה קלה יותר של דושן. BMD מתבטאת בגילאים מאוחרים יותר, מאפשרת תפקוד טוב יותר ולרוב מחלת בקר מתאפיינת בתוחלת חיים ארוכה יותר בכ-15 שנה בהשוואה לניוון שרירים ע"ש דושן.

איך קורה שגן אחד יכול לגרום לשתי מחלות שונות? זו חלק מהמורכבות הבלתי נתפסת של עולם הגנטיקה. הגן הוא רצף אותיות, בסיסים, שמקודדות לחלבון. בעוד שפגיעה באות אחת יכולה להיות תמימה לחלוטין ולא להתבטא בכלל, פגיעה באות אחרת יכולה להיות בעלת משמעות הרסנית לתפקוד הגן.

במחלת בקר הפגיעה בגן דיסטורפין היא באזורים קלים המאפשרים תפקוד חלקי של הגן. במחלת דושן, הפגיעה חמורה יותר כך שהחלבון מתפרק מהר יותר, מה שמוביל לניוון מואץ של השריר.

מחולשת שרירים ועד אי ספיקת לב

חולשת השרירים, סימן ההיכר העיקרי של המחלה, באה לידי ביטוי לרב רק סביב גיל שנתיים-שלוש לחיים, אז היא עשויה למשוך את תשומת הלב של ההורים או הרופאים המטפלים. לעיתים התסמינים הראשונים יבואו לידי ביטוי בגילאים מאוחרים יותר, במיוחד במחלת בקר כאמור.

החולשה מערבת בעיקר את שרירי הגפיים התחתונות אשר אחראיים בין היתר על ריצה, קפיצה או עליה במדרגות. ילדים עם דושן יתקשו בפעילויות אלו ובהדרגה יתקשו גם לקום או לשמור על הליכה יציבה.

מעורבות השרירים גורמת לעיתים לכאבים והתכווצויות. היא מובילה בהדרגה לנכות, כך שכמעט כל הילדים עם דושן נעזרים בכסא גלגלים עד גיל 12. נכות זו מובילה גם לסיבוכים שלדיים ואורתופדיים, כמו עקמת בגב (סקוליוזיס) או סיכון מוגבר לשברים.

מחלת דושן עשויה לערב גם את שריר הלב של הילד. המחלה מרחיבה אותו ופוגעת בתפקוד התקין שלו, תופעה המוכרת בשם קרדיומיופתיה מורחבת. למרות הטיפולים החדשניים, תוחלת החיים, הן של בנים הלוקים בדושן והן בבקר, נמוכה מזו של האוכלוסיה הכללית.

סל הבריאות שלנו: כל אשה זכאית לבדיקת נשאות!

בדיקות הסקר הגנטיות נהוגות בארץ וכלולות בסל מזה שנים רבות. חלקן יכולות לאתר נשאים של מחלות גנטיות השכיחות באוכלוסיה הכללית. בישראל, קיימות גם מחלות גנטיות שמאפיינות מוצאים שונים כגון אשכנזים, בדואים או יוצאי עדות המזרח. אלו נכללות בבדיקות סקר ספציפיות נוספות, בהתאם למוצא ההורים.

הבדיקות מבוצעות ללא תשלום במסגרת קופות החולים, המכונים הגנטיים במרכזים הרפואיים ומעבדות גנטיות.

רצוי לבצע את הבדיקות טרם הכניסה להריון אך ניתן לבצע אותן גם לאחר מכן. את הבדיקות יש צורך לעשות רק פעם אחת לכל זוג, ואין צורך לחזור עליהן לפני כל כניסה להריון.

עד השנה האחרונה בדיקת סקר גנטית לדושן לא היתה כלולה בסל. רק ב-2020 הוסיף משרד הבריאות את אבחון הנשאות לגן דיסטרופין בקרב נשים לפני כניסתן להריון. כיוון שבנים מקבלים את כרומוזום X מהאם בלבד, יש לבדוק רק את האם. הבדיקה יכולה לאתר עד 80% מהנשים הנשאיות.

הבדיקה עשויה לפספס את המקרים בהם יש פגיעה קטנה בגן דיסטרופין שאינה נבדקת בבדיקת הסקר ועל כן דיוקה עומד על כ-70-80%.

בנוסף, חשוב לדעת ששליש ממקרי הדושן נגרמים כתוצאה ממוטציה חדשה, דה-נובו, פגיעה גנטית שמתרחשת בעת ההפריה ולא מופיעה אצל ההורים, כך שבדיקה סקר להורים לא תאבחן את הסיכון המוגבר למחלה במקרים אלו.

אם במסגרת הבדיקות ששני ההורים נשאים למחלה גנטית כלומר, קיים סיכוי של כ-25% לערך שילדם יחלה בה, ניתן לקבל החלטה מושכלת יותר באשר לדרך הכניסה להריון. לדוגמה אפשר לבצע השרשה חוץ גופית PGD שמאפשרת בחירת עובר שלא נושא את המוטציה הגנטית.

לחלופין ולמעשה בכל מקרה, ניתן לבצע בדיקה גנטית במהלך תחילת ההריון בכדי לאבחן את המחלה הגנטית בעובר.

כל הדרכים לאבחן דושן לפני הלידה

במקרים של נשאות ידועה, בין אם אותרה בבדיקות הסקר ובין אם בעקבות סיפור משפחתי או חשד רפואי גבוה, ניתן לאבחן את המחלה גם במהלך ההריון אצל העובר המתפתח.

הבדיקות השכיחות ביותר לאבחון מחלות גנטיות במהלך ההריון הן הבדיקות הפולשניות כגון דגימת סיסי שליה (CVS) הנעשית עד שבוע 12, או דיקור מי שפיר הנעשה לאחר מכן.

בדיקות אלו מאפשרות לבחון את ה-DNA העוברי וספציפית להסתכל על גן הדיסטורפין בחיפוש אחר מוטציות גנטיות.

אולם בשנים האחרונות עולה קרנן של הבדיקות הלא פולשניות, כדוגמאת בדיקת ה-NIPT, בין היתר כי הן חוסכות את אי הנוחות של הבדיקות הפולשניות, ממזערת את הסיבוכים הכרוכים בהן ובעיקר את החרדה הנלווית להליך זה.

בדיקת ה-NIPT מתבססת על חלקיקי דנ״א חופשי (cfDNA) שמשתחררים מהעובר דרך השליה ונמצאים בזרם הדם האמהי.

בעזרת בדיקת דם פשוטה של האם ניתן לאתר את הדנ״א העוברי ולבדוק האם יש לו מוטציה בגן דיסטרופין כלומר, האם הוא יהיה חולה דושן או בקר. מחקרים כבר הדגימו את יעילותן של בדיקות אלה באבחון המחלות.

במקרי קצה נדירים, כאשר הבדיקות הגנטיות אינן חד משמעיות, ניתן לבצע גם בדיקות פולשניות הכוללות לקיחת דגימה (ביופסיה) משריר העובר ברחם אמו. בדיקת השריר תחת המיקרוסקופ מאפשרת לבחון את התפקוד של החלבון דיסטרופין.

בין רפואה מונעת לריפוי גנטי

חיים עם דושן אינם קלים הן עבור הילד והן עבור משפחתו ונכון להיום עדיין אין תרופה למחלה. הטיפול לרוב כולל צוות רב תחומי של פיזיותרפיסטים, מרכזי שיקום, אורתופדים ועוד. 

הטיפולים התרופתיים הקיימים מתמקדים בסטרואידים (גלוקוקורטיקואידים), אשר נמצא כי הם מחזקים את השריר, משפרים את התפקוד המוטורי ומאטים את הידרדרות תפקודי הריאה.

טיפולים גנטיים חדשניים אשר נמצאים בשלבים ניסיוניים ומטרתם להביא לביטוי מתוקן של הגן ובכך לשפר את תפקוד השריר המתנוון. לטיפולים אלה פוטנציאל של ממש לשנות את מהלך המחלה, אולם יכולת זו עוד לא הוכחה במחקרים גדולים ומבוססים.

לידת ילד חולה = רשלנות רפואית?

נכון למועד כתיבת שורות אלו אין כל סיבה ללידת ילד חולה בניוון שרירים ע"ש דושן מבלי שהמחלה אובחנה לפני ההריון או לכל הפחות בתחילתו ובמסגרת מעקב הריון שגרתי, מה שיכול לתת להורים מידע קריטי שיאפשר להם לקבל החלטה מושכלת לגבי המשך ההריון או הפסקתו, תוך שהם מודעים לסיכונים ולהשפעתה הקיצונית של המחלה על ילד חולה.

על הרופאים והיועצים הגנטיים בקופות החולים ובמסגרות הפרטיות חלה החובה להפנות את ההורים לעתיד לביצוע בדיקות סקר גנטי במטרה לאבחן מוטציה גנטית שעלולה לגרום למחלה עוד לפני הכניסה להריון.

במקרים שבהם לא בוצעו בדיקות סקר גנטי טרום הריוניות מכל סיבה שהיא, הרופאים חייבים ליידע את ההורים לעתיד לגבי האפשרות לבצע בדיקות גנטיות בתחילת ההריון, בדיקות שיוכלו לאבחן את המחלה הקשה כבר בתחילת ההריון כאמור.

לכן, בכל מקרה של לידת ילד החולה במחלת DMD מבלי שהמחלה אובחנה בשלב טרום לידתי כלשהו, קיים סיכוי סביר שהמדובר על רשלנות רפואית של הרופאים ולכן חשוב לפנות לקבלת ייעוץ משפטי מעורך דין המתמחה בתחום, על מנת לבדוק ולהעריך את המקרה ובמידת הצורך להגיש תביעת פיצויים בשל רשלנות זאת.

לפניך תשובות מפורטות של עורכי הדין שלנו בכמה שאלות נפוצות יחסית, שהופנו אלינו על ידי הורים במהלך התקופה האחרונה.