חשיבותו של התיעוד הרפואי במקרי רשלנות רפואית ובכלל

מהי רשומה רפואית?

ההגדרה של רשומה רפואית מוסדרת בחוק זכויות החולה ובפקודת בריאות העם, והנהלים המפורטים לגבי אופן התיעוד ברשומה הרפואית הוסדרו בחוזר מנכ"ל משרד הבריאות 09/2019 - אמות מידה לניהול רשומת מטופל במערכת הבריאות.

בחוזר זה הוגדר המידע שצריך להיכלל ברשומה רפואית, והוא כולל תיעוד של כל פעולה רפואית וטיפול שניתן לחולה.

התיעוד הרפואי כולל את המידע הרפואי שנמסר על ידי המטופל, ממצאים שהתגלו בבדיקה גופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה כמו MRI ותוצאות כלי עזר אחר בהם נעשה שימוש לצורך הערכת המצב הרפואי.

בנוסף, אם בוצעו פרוצדורות רפואיות או ניתוחים, הרשומה הרפואית חייבת לכלול דו"ח מפורט של מהלך הפרוצדורה או הניתוח לפרטי פרטים.

ברשומה הרפואית יכללו כל האבחנות הרפואיות שקבע הצוות הרפואי וייכלל גם תיעוד מפורט של תוכנית הטיפול, והטיפול התרופתי שנרשם למטופל, או שניתן לו במהלך האשפוז.

העקרונות בניהול תיעוד רפואי

משרד הבריאות קבע כללים מפורטים לגבי אופן ניהול התיעוד הרפואי, ואלו העקרונות המנחים:

• תיעוד בזמן אמת התיעוד הרפואי צריך להיכתב ככל הניתן בסמוך לביצוע הפעולה הרפואית, תוך ציון שעת התיעוד.
• סיכום בעברית, מינוח בינלאומי סיכום מחלה או הביקור יכתבו בעברית, וניתן לכתוב גם בשפה נוספת. אבחנות ופעולות רפואיות יכתבו בהתאם למינוח בינלאומי ללא קיצורים או ראשי תיבות.
• חותמת וחתימה תיעוד רפואי צריך להיות מלווה בשמו המלא, בחתימתו ומספר הרישיון של הרופא המטפל.
• שינוי ותיקון תיעוד רפואי לא ניתן לבטל או למחוק מידע מתוך התיעוד הרפואי, ואסור להעלים רישום שגוי בכל דרך. תיקון מהותי בתיעוד הרפואי אפשרי רק לאחר אישור ועדת רשומות רפואיות.
• סיכום מחלה, אשפוז או פטירה רישום רפואי של נושאים אלו צריך לפרט את כל רצף האירועים באשפוז, ולתאר כל הליך רפואי שבוצע במהלך האשפוז.
• דו"ח ניתוח הדו"ח חייב לפרט את פרטיהם של כל הנוכחים בחדר הניתוח (רופאים, אחים וסנטירים), שמות המרדימים, שעת תחילת ההרדמה, שעת תחילת הניתוח, מהלך הניתוח, הערכה כמותית של אובדן דם, דגימות שלקחו ואירועים חריגים שהתרחשו.
• אבטחת המידע ושמירתו משרד הבריאות הגדיר נהלים לאבטחת המידע הרפואי, וכן קבע שכל הרשומות הרפואיות של אדם יועברו לאחר כל ביקור רפואי למחלקה לרישום ומידע רפואי שתוקם על ידי קופת החולים או בית החולים הרלוונטי.

העקרונות הללו הם אבן היסוד של התיעוד הרפואי, שנעשה כיום לרוב באופן מחושב.

תיעוד מדוייק מציל חיים ומשמש כלי נשק בקרב משפטי

משרד הבריאות בחר להסדיר באופן מפורט ויסודי את האופן בו יש לתעד רשומות רפואיות, מכיוון שיש להן חשיבות רבה בשני היבטים עיקריים.

חשיבות רפואית

לאורך חייך תטופל על ידי רופאים רבים ושונים. להיסטוריה הרפואית חשיבות רבה בקביעת הטיפול הרפואי, מכיוון שהתיעוד הרפואי הוא דרך נוחה לצוות הרפואי לקבל מידע על ההיסטוריה הרפואית שלך ולהבין את האופן בו התפתחו מחלות.

רופאים בודקים באופן שוטף את תיעוד ההיסטוריה הרפואית שלך והתיעוד חשוב במיוחד במצבי חירום בהם חלילה לא תוכל לתקשר ולספק לרופאים מידע חשוב אודותיך.

חשיבות משפטית

התיעוד הרפואי הוא ראייה משפטית חשובה בכל הליך משפטי ובעיקר במסגרת תביעות רשלנות רפואית. השופט מסתמך על התיעוד הרפואי בכל החלטה לגבי אופן התנהלות הרופאים במהלך הטיפול הרפואי, וזו ראייה מכרעת לגבי האופן בו הם טיפלו במצב הרפואי.

היעדר תיעוד רפואי הוא עבירה פלילית. בתי המשפט אף קבעו שכאשר הרופאים לא מתעדים באופן ראוי הליך רפואי, הם יהיו אלו אשר יצטרכו להוכיח לבית המשפט שההליך הרפואי נעשה באופן נכון וסביר (היפוך נטל הראייה).

המדריך המעשי לקבלת התיעוד הרפואי שלכם

התיעוד הרפואי אודותיכם הוא שלכם, אלא שכדי לקבלו יש לקיים פרודצורה פשוט יחסית שנקבעה על ידי משרד הבריאות. התיעוד הרפואי של כל גורם נשמר על ידו בנפרד. התיעוד הרפואי בקהילה נשמר במחוז הרלוונטי בקופת החולים, והתיעוד בביה"ח נשמר לרוב במדור הרישום והמידע של כל בית חולים.

ישנה אפשרות לבקש בעצמכם את המידע מהיחידה הרפואית הרלוונטית, או לפנות אל הרופא המטפל שלכם על מנת שיזמין אליו את התיעוד הרפואי. הזמנת המידע הרפואי על ידי הרופא המטפל שלכם נעשית בעיקר כאשר ישנו צורך רפואי בבחינת תיעוד קודם של מצבכם הרפואי.

אם הפנייה לקבלת התיעוד הרפואי תעשה על ידי הרופא המטפל, היא לא תחויב בתשלום. עם זאת, משרד הבריאות קבע שקבלת תיעוד רפואי על ידכם כרוכה בתשלום של 10 ₪ אם המידע נשלף ממערכת ממחושבת ואם המערכת אינו ממוחשב, העלות היא 106 ₪ ל-10 הדפים הראשונים ותשלום של 0.5 ₪ לכל דף נוסף.

בקשת המידע הרפואי יכולה להיעשות גם על ידי מיופה כוח מטעמכם, או על ידי עורך דין מטעמכם, בתנאי שהוא מצויד בייפוי כוח מטעמכם ובטופס ויתור על סודיות רפואית. נדגיש כי בכל מקרה של חשש מפני רשלנות רפואית, ראוי ורצוי להעתיק את התיעוד הרפואי רק באמצעות עורך דין.

התיעוד הרפואי הוא כלי חשוב, הן בידי המטופל והן בידי הרופאים. משרד הבריאות הסדיר את דרך ניהול התיעוד הרפואי באופן מפורט ביותר עד מנת לאפשר רצף טיפולי למטופלים ובירור קל של המחלוקות בסכסוכים משפטיים.

רשלנות רפואית? בהעדר רישום רפואי נטל ההוכחה עובר לנתבעים

כל טיפול רפואי, החלטה לגבי טיפול או הימנעות ממנו או אבחנה של רופא או איש מקצוע רפואי-טיפולי אחר מחייבים רישום קפדני בתיקו הרפואי של המטופל.

כאשר אדם ניזוק בשל רשלנות רפואית באפשרותו להגיש תביעת פיצויים בשל אותה התרשלות, כאשר תביעתו תתברר בערכאה השיפוטית ובכל מקרה, יהיה צורך לעשות שימוש בתיעוד הרפואי הרלוונטי, כפי שתועד במסגרת התיק הרופאי של המטופל.

על מנת להוכיח את הרשלנות בטיפול יעלה צורך, בין השאר, להוכיח מן התיעוד הרפואי כי ההליך הרפואי לא התבצע לפי אמות מידה ראויות ומקובלות, בהתאם למבחן הרופא הסביר. ככל שהתיעוד הרפואי יוכיח כי הרופא המטפל פעל לפי סטנדדט רפואי מקובל יהיה בלתי אפשרי להוכיח עילת רשלנות רפואית ולזכות בפיצויים.

במקרים רבים עולות שאלות לגבי שלמותו של התיעוד הרפואי ואף לגבי עצם המצאו. חשוב לדעת כי טענות כמו "התיק הרפואי נמחק מהחשב" או "תיק רפואי שאבד" לא יסייעו לרופאים ולבתי החולים להתמודד מול התביעה. בכל מקרה כזה, נטל ההוכחה לכך שלא ארעה רשלנות רפואית יעבור אל הנתבעים קרי, הרופאים, קופת החולים ובית החולים שם טופל התובע.

כלל זה מכונה בשפה המשפטית היפוך נטל הראיה או העברת נטל השכנוע.

במילים אחרות, במקום שנפל פגם בתיעוד הרפואי, כשהתיעוד חסר או לא נמצא, מי שחלה עליו חובת התיעוד יהיה בבעיה משפטית, שכן יצטרך להוכיח כי טענותיו של התובע אינן נכונות ומדוייקות וזה מאד לא פשוט בתביעות רשלנות רפואית...

במצב דברים רגיל, על מי שמחליט לתבוע פיצויים בגין נזק שנגרם לטענתו כתוצאה מרשלנות רפואית רובץ הצורך להוכיח, בנוסף למידת הנזק שנגרם לו, גם כי אכן מדובר ברשלנות רפואית במובנה כפי שפורט לעיל.

התובע-המטופל יכול לדרוש באמצעות עורך דינו את המצאת הרשומות הרפואיותב מלואן על מנת לעשות בהן שימוש ולהביאן כראיה לכך שהטיפול הרפואי כשל בשל התרשלות. במקרים בהם יתברר כי הרשומות חסרות מכל סיבה שהיא חובת הוכחת העובדות, שיכולות היו להתברר מן הרשומות, תעבור מן התובע אל הנתבע.

נקיטת קו משפטי זה נועדה על מנת להביא להקפדה יתרה על ניהול רישום רפואי, תיוקו ושמירתו בארכיון מסודר ושמור.

היעדר רישום רפואי כמעיד על רשלנות רפואית

מעבר לכך, ברור כי כשלים בניהול רישום רפואי עלול לפגוע גם באיכות הטיפול שניתן לכל אחת ואחד מאיתנו, בכל מסגרת רפואית שהיא. לאורך השנים היו לא מעט מקרים שבהם בית המשפט פסק כי עצם הליקויים ברישום הרפואי מהווים התנהגות רשלנית ומעידים על רשלנות במתן הטיפול.

נראה כי בית המשפט מטיל את כובד משקלו כדי לחייב ניהול ושמירה תקינים של רשומות רפואיות. עם זאת ברור כי לא בכל מקרה חוסר ברישום יחשב כשלעצמו לרשלנות רפואית (הרלוונטית לעניין התביעה) או אפילו כעילה להעברת נטל ההוכחה. על הפגמים ברישום להיות מהותיים ומרכזיים לצורך בירור הנחוץ לשם פסיקה במקרה המסוים.

מאידך בהחלט סביר שבית המשפט יפסוק פיצויים לטובת תובע שניזוק בגין קושי שנגרם לו להוכיח את תביעתו בגלל אי ניהול תקין תיקו הרפואי. זהו נזק ראייתי שנוצר כשנשללה מן התובע ראיה אותנטית מכרעת, שהיה זכאי לצפות שתעמוד לרשותו, בבואו להוכיח את טענותיו באשר לרשלנות בטיפול שקיבל.

לסיכום, נושא התיעוד הרפואי וזמינותו מהווים את אחד מאבני היסוד של כל תביעת פיצויים המוגשת לבתי המשפט בישראל, בעילת רשלנות רפואית. הרופאים שלנו, קופת החולים, בתי החולים וכל מרפאה פרטית מחוייבים לנהל תיעוד רפואי קפדני, מפרוט ומסודר על כל אחת ואחד מאיתנו.

בכל מקרה של חשש מפני רשלנות רפואית וכשעולה צורך לעיין בתיעוד רפואי, מומלץ לפעול רק לאחר קבלת ייעוץ משפטי אישי ומסודר, מול עורך דין מנוסה בתחום.

תשובות של עורכי הדין לשאלות שלכם

כפי שכבר ציינו, התיעוד הרפואי קריטי לצורך תכנון והגשת תביעה בעילת רשלנות רפואית, בעיקר על מנת לבחון של נסיבות הטיפול הרפואי שקיבל/ה הנפגע/ת.

לפניך תשובות מפורטות של עורכי דין לשאלות שהופנו אלינו לאורך השנים, ומצאנו אותן כרלוונטיות למקרים רבים אחרים.