אבחון מחלת אגירת גליקוגן לפני ההריון

למה הגוף צריך גליקוגן?

תאי הגוף שלנו זקוקים לאספקה קבועה של חומרי דלק על מנת לעמוד בדרישות המחמירות שהם פיתחו במאות אלפי שנות אבולוציה.

חומר הדלק העיקרי בגוף הוא גלוקוז –חד-סוכר פשוט מבחינה כימית. מקורו של הסוכר הוא מהמזון שאנו אוכלים, שמפורק במעי ונכנס לזרם הדם. הגוף ישתמש בכל הסוכר הנדרש לצורך תפקודו ואת העודפים הוא יאגור לצורך שימוש עתידי, לרוב בצורת שומנים.

מכיוון שההמרה של שומן לסוכר בעת הצורך לוקחת זמן, לגוף יש גם מאגר לטווח קצר המסוגל לספק סוכר באופן מיידי, גם כשאין גלוקוז באוכל שאכלנו. זו בדיוק מולקולת הגליקוגן. רב-סוכר שמורכב מ-8-12 מולקולות של גלוקוז ש'מודבקות' ביחד ומוכנות לפירוק באופן מיידי.

הגליקוגן בגופנו נאגר בעיקר בכבד ובשרירים והוא מתפרק באופן שוטף כשאנחנו צריכים אנרגיה מיידית לאחר ארוחות, כאשר שינה היא דוגמה מצויינת לכך. על מנת להשתמש בגלוקוז הזמין, הגליקוגן עובר פירוק בכבד ומופרש כבר כגלוקוז בדם, מוכן לשימוש התאים.

כשהגוף לא מצליח לפרק את המולקולה

הפירוק של הגליקוגן לגלוקוז דורש אנזימים (חלבונים בעלי פעילות ביולוגית) מיוחדים שנמצאים בתאי הכבד. המפורסמים שבהם הם גליקוגן פוספורילז (Glycogen phosphorylase) ו-Phosphoglucomutase.

אנשים מסוימים נולדים עם צורות לא תקינות של אנזימים אלה ועל כן אינם מסוגלים לפרק את הגליקוגן, מה שיכול לגרום לאגירה של גליקוגן ולחוסר בגלוקוז זמין.  

משפחה של מחלות אלה, הנגרמות עקב פעילות לא תקינה של האנזימים השונים, נקראת מחלות אגירת גליקוגן.

מכיוון שבגופנו יש מספר אנזימים שמפרקים יחד את הגליקוגן, יש גם מספר סוגים שונים של מחלות אגירה אלו, בהתאם לאנזים שנפגע.

סוגים שונים עם תופעות שונות

כל סוג של מחלת אגירת גליקוגן פוגע באנזים אחד או יותר המעורבים בפירוק הגליקוגן והפיכתו לסוכר זמין.

כיום ידועות לפחות 13 מחלות אגירת גליקוגן שונות שלכל אחת מהן תסמינים מעט שונים וטיפול אחר מתאים. עם זאת, רוב המחלות פוגעות בראש ובראשונה בכבד, שהוא אתר אחסון ופירוק מרכזי של המולקולה, עם או בלי פגיעה בשרירי השלד, בלב, בכליות, במעי ובתאי הדם.

הסוגים השונים מובדלים על ידי מספרים ובעוד שקליניקת הרופא היא המקום המתאים לקבל את מלוא המידע עליהם, אנו נרחיב על שלושת הסוגים הנפוצים של התסמונת: סוג 1, 3 ו-4.

מחלת אגירת גליקוגן מסוג 1

מחלת פון גירקה (GSDI- Von Gierke) זה הסוג הנפוץ ביותר של מחלת אגירת גליקוגן ולחולים במחלה אין בכלל את האנזים שהופך גליקוגן לגלוקוז בכבד Glucose-6 Phosphatase, כך שגליקוגן יכול רק להיווצר, לא להתפרק ולכן הולך ונאגר בכבד.

התסמינים לרוב יופיעו בתינוקות בגיל 3-4 חודשים וכוללים היפוגליקמיה (רמות סוכר נמוכות בדם) ובטן תפוחה, הודות לכבד המוגדל מרוב גליקוגן. למרות שהמחלה נחשבת למחלת אגירת הגליקוגן הנפוצה ביותר שכיחותה באוכלוסייה נמוכה יחסית, מקרה 1 לכל 100,000 לידות חי.

בנוסף לפגיעה בהפקת גלוקוז ממולקולות גליקוגן, המחלה מתבטאת גם בקושי להפיק מולקולות גלוקוז מפירובט, שהנן תוצר ביניים במסלולי שומן. על כן בנוסף להצטברות גליקוגן, יסבלו החולים גם מהצטברות שומן.

קראו עוד על מחלת אגירת גליקוגן סוג 1

מחלת אגירת גליקוגן מסוג 3

מחלת קורי (Cori disease - GSDIII) או מחלת פורבס (Forbes disease) לילדים החולים במחלה זו חסר אנזים בשם debranching enzyme, שמבצע חלק מהפירוק של הגליקוגן הגדול לחלקים קטנים יותר, כך שהגליקוגן עובר פירוק חלקי בלבד ולמעשה נצבר בכבד וברקמות השריר.

הילדים החולים בתסמונת יסבלו מבטן תפוחה, עיכוב גדילה וחולשת שרירים. על אף שהמחלה נדירה, היא שכיחה בעיקר ביהודים ממוצא מזרחי, יוצאי צפון אפריקה ובעיקר מרוקו.  

מחלת אגירת גליקוגן מסוג 4

מחלת אנדרסן (GDS IV - Andersen disease) בניגוד למחלות האחרות, שבהן הגליקוגן נוצר בצורה תקינה אך לא מתפרק היטב, במחלה זו נוצר הגליקוגן בצורה לא תקינה מלכתחילה.

הילדים החולים במחלה יסבלו משחמת כבד בגיל צעיר וחושבים שזאת משום הפעלה של מערכת החיסון כנגד הכבד שנגרמת בגלל הגליקוגן המעוות. כמו כן, ניכרת פגיעה משמעותית בתפקוד השרירים השונים ואף פגיעה בתפקוד הלב.

תסמינים אופיינים

ברוב הסוגים של מחלות אגירת גליקוגן, התסמינים הראשונים מופיעים כבר בתינוקות או לכל המאוחר בילדים צעירים. התסמינים משתנים מעט בין המחלות השונות, בהתאם לאנזים הספציפי שנפגע, אך מכיוון שעיקר הגליקוגן נאגר בכבד ובשרירים אלו האתרים המרכזיים לפגיעה.

בין התסמינים המאפיינים מחלות אגירת גליקוגן ניתן לראות:

• עיכוב בגדילה, בין היתר עקב אי-אספקה של חומרי אנרגיה למח
• אי-סבילות לחום שמתבטא בחוסר יכולת של הגוף להתמודד עם טמפרטורה גבוהה
• נטייה לשטפי דם בעקבות חבלות קלות
• רמות סוכר נמוכות בדם
• כבד מוגדל ובטן תפוחה
• חולשת שרירים ומתח שרירי נמוך
• כאבי שרירי והתכווצויות בזמן מאמץ

בתינוקות עלולה להתפתח חמצת עקב עליה בחומצות קטו בדם, דרכו של הגוף לנסות ולפצות על החסר בסוכר ורמות כולסטרול גבוהות בדם.

התסמינים של מחלות אלו עשויים לדמות לתסמינים של מחלות רבות אחרות, לכן רופאים עשויים להמליץ על בדיקה אבחנתית למחלות אלו גם במקרים בהם הילד בריא.

כמו כן, ישנם סוגים מסוימים של המחלה המופיעים רק בגיל מבוגר יותר.

למה ילדים מסויימים חולים במחלות אגירת גליקוגן?

מחלות אגירת גליקוגן מועברות בהורשה לילדים מהוריהם. הורשה זאת מתרחשת עקב שינוי גנטי (מוטציה) ספציפית הנמצאת אצל שני ההורים ומועברת למטען הגנטי של הילד.

רוב המקרים מתפתחים עקב הורשה של אותה מוטציה משני ההורים לילדם המשותף, אלו מחלות רצסיביות באופיין. לרוב ההורים לילדים חולים יש רק מוטציה אחת (מצב של נשאות) ולכן ההורים כלל לא ידעו שהם נשאים ושילדם נמצא בסיכון מוגבר למחלה.

במידה ויש במשפחה כבר ילד או מבוגר עם פגיעה באגירת הגליקוגן, ניתן ואף מומלץ לבצע סקר גנטי לזיהוי הנשאות למחלה.

משרד הבריאות אינו ממליץ על ביצוע בדיקת נשאות באופן מוחלט, אך כן ניתן לבצע בדיקת סקר לנשאות של מחלת אגירת גליקוגן מסוג 1 לזוגות ממוצא אשכנזי, משום שבאוכלוסייה זו שיעור הנשאים יותר גבוה.

ניתן לפנות לרופא המטפל או למרפאת ייעוץ גנטי בכל חשש הנוגע לנשאות המחלה בקרב אחד או שני בני הזוג והחלטה עם מומחה בנושא על הצורך בבדיקת נשאות. חשוב להזכיר כאמור שמחלות אלה נדירות מאד.

כאשר עולה חשד למחלת אגירת גליקוגן בילד או ילדה, לאחר בירור ההיסטוריה הרפואית של הילד ושל המשפחה ובדיקה גופנית לזיהוי כבד מוגדל יתכנו ביצוע של מספר בדיקות אבחנתיות.

ראשית יתכן ויילקחו בדיקות דם ובמקרים רבים אף תתבצע דגימה (ביופסיה) של רקמת הכבד או השריר במטרה לבדוק במעבדה האם וכמה גליקוגן נאגר בתאי הגוף.

בין היתר, במסגרת מעקב ההריון השגרתי של האם, ניתן לבצע בדיקות טרום הלידה העוזרות לאבחן את המחלה בעובר.

הטיפול העיקרי: תזונה מותאמת

הטיפול במחלות אלו תלוי קודם כל בסוג המחלה בה לוקה הילד/ה ועל אף שעם חלקן קל להתמודד, לחלק ממחלות אלו אין טיפול היום.

כיום פועלים בישראל מספר רופאים המתמחים במחלות אלה. עבור המחלות שניתנות לטיפול, רוב הטיפול ממוקד בתזונה מתאימה. חלק מהילדים צריכים להמעיט בפעילות גופנית על מנת להפחית התכווצויות שרירים.

חלק מהדרכים הנפוצות לסיוע בשליטה על מחלות אגירת גליקוגן:

• ארוחות עשירת בפחמימות במהלך היום. עבור חלק מהילדים, ארוחות עשירות בפחמימות קטנות ורבות לאורך היום עוזרות למנוע ירידה ברמות הסוכר בדם, משום שהגוף לא מגיע לצורך בפירוק גליקוגן.

   

• קורנפלור עשוי לעזור לחלק מהילדים בגיל צעיר, כאשר ניתן לא מבושל בכל 4-6 שעות, כולל בלילה. כך ניתן להשאיר את רמות הסוכר בטווח התקין.

   

• האכלה רציפה. חלק מהילדים יצטרכו לקבל מזון באופן רציף מצינור האכלה מיוחד, גם במטרה לשמור על רמות הסוכר בדם. בצינור ההאכלה נותנים פורמולה מתאימה עם רמות סוכר גבוהות.

   

• טיפול תרופתי למניעה של שיגדון (gout) דלקת מפרקים שעלולה להתפתח עקב רמות גבוהות של חומצה אורית, שנצברת בדמם של החולים. בגלל החומצה האורית עלולות להתפתח גם אבנים בכליות ובמקרים רבים דרוש טיפול להפחתת התסמינים הקשורים בה.

רשלנות רפואית באבחון מחלת אגירת גליקוגן

כפי שצוין לעיל במרבית האוכלוסייה אין המלצה של משרד הבריאות לבצע בדיקות סקר לנשאות של ההורים למחלות אגירת הגליקוגן אולם במקרה של זוג ששניהם ממוצא אשכנזי משרד הבריאות מציין באתר שלו כי לגבי מחלות אגירת גליקון מסוג 1 "ניתן לשקול בדיקת נשאות לגילוי זוגות בסיכון כאשר שני בני הזוג ממוצא אשכנזי".

בתביעה אשר הוגשה על ידי משרדנו, בשם לקוחות אשר פנו אלינו לייצוג בשל לידת תינוק החולה במחלת אגירת גליקוגן מסוג 1 טענו כי למרות שההורים שניהם ממוצא אשכנזי לא נמסרה להם האפשרות לבצע בדיקת נשאות למוטציה השכיחה הגורמת את המחלה.

רק לאחר לידת בנם ואבחונו כסובל ממחלת אגירת גליקון מסוג 1 נבדקו בני הזוג והתברר כי שניהם נשאים של המוטציה למחלה וכי כל אחד מהם הוריש לבנם את העותק הפגום של הגן.

אנו טענו באמצעות מומחה רפואי מוביל בתחום הגנטיקה כי היה על קופת החולים אשר ביצעה את מעקב ההריון להסביר להורים על האפשרות לבצע בדיקת נשאות למחלה וכי אילו היה מתברר כי הם נשאים למחלה הרי שיכלו להביא ילד באמצעות טכניקת PGD אשר תמנע הבאת ילד חולה לעולם.

לחילופין ניתן היה לבדוק את העובר במהלך ההריון באמצעות בדיקת מי שפיר ולהחליט לפי התוצאות האם להמשיך את ההריון.

לאחר שבית המשפט בישיבת קדם משפט הביע דעתו כי לתביעה סיכוי ממשי להתקבל, נוהל מו"מ עם עורכי הדין של קופת החולים הנתבעת, אשר בסופו של דבר הביא להסכם פשרה ותשלום פיצויים משמעותיים בשיעור של מיליוני שקלים להורים ובנם החולה.

תביעות נוספות אשר הוגשו בנושא מחלות אגירת גליקוגן עסקו בהתרשלות מצד רופא מעקב ההריון בקבלת מידע רפואי (אנמנזה) מהאישה ההרה לגבי מחלות במשפחה.

כך למשל תביעת רשלנות רפואית שהוגשה לבית המשפט עסקה במקרה בו האישה מסרה לרופא לגבי מחלה של אחיין שלה, כאשר התיאור של המחלה אמור היה לגרום לרופא המעקב להפנות את האישה לייעוץ גנטי מסודר, מה שלא קרה.

רק בתום ההריון ולאחר הלידה של תינוק החולה בתסמונת אגירת גליקוגן, התברר כי האחיין של היולדת חולה אף הוא במחלת אגירת גליקוגן והיולדת (דודתו) גם היא נשאית של הגן כמו גם אביו של התינוק.

כמה מילים לסיכום

מחלות אגירת גליקוגן הן מחלות נדירות בדרך כלל שעוברות בתורשה מההורים לילדים, גם אם ההורים בריאים ונשאים. על אף שיש סוגים שונים של מחלה זו הניתנים לשליטה בעזרת תזונה מתאימה, חלק מהמחלות הנדירות דורשות טיפול מיוחד, לרבות טיפול תרופתי ועד הגעה להשתלת כבד.

בצורות החמורות של אגירת גליקוגן ישנו סיכון מוגבר לזיהומים ולסיבוכים אחרים, הכוללים כשל של הכבד, הלב ושל מערכת הנשימה. עבור כשל כבדי, השתלת כבד היא הפתרון היחיד האפשרי ובמקרים רבים השתלה כזו עשויה לתקן את תסמיני המחלה.

הטיפול ארוך הטווח ממוקד בשמירה על ערכי הסוכר בדם בתוך הטווח התקין, דבר שמאפשר לילדים החולים לתפקד בצורה טובה למדי. שמירה על רמות הסוכרים יכולה לפחית ואף להעלים את תסמיני המחלה ולאפשר חיים ארוכים ומלאים עבור חלק מהחולים.

חלק לא מבוטל מהלוקים במחלת אגירת קליקוגן סובלים מתופעות קשות, שמשפיעות ופוגעות באורח ובאיכות החיים שלהם. הרפואה המודרנית מאפשרת אבחון מוקדם של המחלה לסוגיה, ובכל מקרה של לידת ילד או ילדה הסובלים מהמחלה, יש לפנות לקבלת ייעוץ משפטי באמצעות עורך דין המתמחה בתחום הרשלנות הרפואית, על מנת לבחון את נסיבות המקרה.

לחצו כאן לקבלת ייעוץ משפטי אישי