הידבקויות ברחם עד כדי תסמונת אשרמן

לרפואה המתקדמת יש (גם) מחיר

הידבקויות בחלל הרחם הן תופעת לוואי אפשריות חשובות של פרוצדורות רפואיות ברחם וסביבו. בזמן שרבות מההידבקויות לא משפיעות כלל על חיינו, חלקן יכולות לגרום לפגיעה בווסת, לדימומים, לבעיות פוריות ואף להפלות חוזרות, במה שידוע כתסמונת אשרמן.

הטיפול בתסמונת אשרמן הוא פשוט יחסית, אך לא תמיד יעיל ומעלה את השאלה, מתי נוכל למנוע את ההידבקויות מלכתחילה?

הידבקויות בחלל הרחם (Intrauterine Synechiae) הן מצב שבו נוצרת רקמה צלקתית בתוך הרחם כתוצאה מפגיעה באחת משכבותיו הרבות של האיבר השרירי, בעיקר שכבת ה-Basalis.

ההידבקויות נגרמות כתוצאה מניסיונות ריפוי עצמי של הרחם לאחר זיהום או הליכים רפואיים ובהם גרידה, הסרת שליה נעוצה ופרוצדורות גניקולוגיות אחרות.

ניסיונות ריפוי אלה יוצרים רקמות צלקתיות ואלה הנן ההידבקות שגורמות לתסמונת. ההידבקויות יכולות לעוות את מבנה הרחם ולפגוע בפעילותו החשובה שלו, קליטת עוברים, תמיכה בהם לאורך חייהם ברחם והוצאת תוצרי המחזור בחודשים שבהם לא התרחשה הפריה.

ההידבקויות לא יחודיות לחלל הרחם והן קיימות גם בניתוחים באיברים אחרים כך למשל, ניתוחי מעי וומגוון ניתוחים אחרים בחלל הבטן יכולים לגרום גם הם להידבקויות סביב האזור המנותח.

קשה לדעת לכמה נשים יש הידבקויות בחלל הרחם מכיוון שחלק גדול מהמקרים לא מתבטא בתסמינים רפואיים כלשהם, כך שהאישה כלל לא מודעת להתפתחותן. כמו כן, הבדיקות שבהן נעשה שימוש לאבחון המצב הן בדיקות פולשניות ברובן כך שלא מבצעים אותן כדרך קבע.

עם זאת ישנן הערכות רפואיות לפיהן כ-1.5% מכלל הנשים סובלות מהידבקויות ברחם.

האם אפשר למנוע הידבקויות בחלל הרחם?

נכון להיום אין שיטות מוסכמות למניעה ראשונה של הידבקויות בחלל הרחם. השיטה הטובה ביותר להפחית את היווצרות ההידבקויות היא לא לבצע פעולות רפואיות בתוך הרחם ולהפחית את הסיכון לזיהומים.

כך למשל, טיפול תרופתי לצורך ביצוע הפלה יכול להפחית את הסיכון להיווצרות של הידבקויות לעומת ביצוע הפלה במהלך גרידה.

על אף שקיימים תכשירים שהוכיחו יעילות מסוימת במניעה של הידבקויות תוך רחמיות, עמדת האיגודים המקצועיים עדיין לא מחייבת בשימוש שגרתי בהם, על אף שגופים מקצועיים מסוימים תומכים בהם.

זאת בעיק רלאור חוסר בניסיון מספק ובהוכחות ארוכות טווח להשפעה על הסיבוכים הרפואיים של ההידבקויות.

מה היא תסמונת אשרמן?

תסמונת אשרמן (Asherman syndrome) היא מצב שבו ההידבקויות ברחם גורמות לשינויים אופייניים בפוריות האישה או בווסת.

שינויים אלה יכולים לכלול פגיעה בפוריות, הפסקת הווסת או שינויים בה, הפלות חוזרות או כאב. עם זאת, לעיתים קרובות מבלבלים הידבקויות בחלל הרחם עם המושג תסמונת אשרמן גם אם ההידבקויות לא משפיעות על חיי האישה.

לא כל הנשים עם הידבקויות בחלל הרחם יסבלו מתסמונת אשרמן ולא כל הנשים עם תסמונת אשרמן יסבלו מתסמינים דומים. למעשה, אין דרך לחזות אילו שינויים תרגיש כל אישה בעקבות ההידבקויות למרות שקיים קשר מסוים בין גודל וסוג ההידבקויות לחומרת התסמינים.

התסמונת נקראת על שם הגניקולוג הישראלי פרופ' יוסף גוסטב אשרמן, שהיה הראשון לבצע איפיון נרחב לתסמונת.

מי נמצאת בסיכון מוגבר?

תסמונת אשרמן מתבססת על קיומן של הידבקויות קודמות בחלל הרחם. הידבקויות אלה נוצרות בעיקר לאחר הליכים רפואיים ובהם גרידת רחם לצורך הסרת שארית שליה שלא יצאה באופן טבעי לאחר הלידה, הפלה, ניתוחים להסרת גידולים או שרירנים או פרוצדורות רפואיות אחרות.

לכן, גורם סיכון העיקרי לתסמונת הוא פעולות רפואיות ניתוחיות גניקולוגיות קודמות ברחם.

באופן כללי, קיימות עדויות מחקריות שגם זיהומים בחלל הרחם מגבירים את הסיכון לסבול מתסמונת אשרמן. עם זאת, במקרים אלה לא תמיד ברור מה קדם למה, הזיהום או ההידבקויות.

מתי צריך לחשוד שמשהו לא בסדר?

שינויים בווסת ודימומים

אחד התסמינים הבולטים ביותר של תסמונת אשרמן והידבקויות תוך-רחמיות הוא דימום רחמי לא תקין. מושג שכולל בעיקר הפרעות בווסת (הדימום שנובע מהמחזור החודשי). בין 70% ל-95% מהנשים שסובלות מתסמונת אשרמן מדווחות על שינויים בווסת.

כ-35% מהנשים עם אשרמן עלולות לדווח על העדר מוחלט של הווסת החודשית, כאשר כ-30% נוספות ידווחו על הפחתה בדימום.

שינויים אלה מתרחשים עקב חסימה של הרחם שההידבקויות גורמות. במרבית המקרים האלה תהליך המחזור והחרגת הביצית מתקיים באופן תקין, אך תוכן המחזור לא יוצא מהרחם כך שאין דימום.

בעיות פוריות

בין 7% ל-45% מהנשים עם הידבקויות רחמיות מדווחות על קשיי פוריות. למעשה, תסמונת אשרמן היא אחד הדברים שרופאים צריכים לחשוב עליהם כאשר הם מנסים לברר סיבות לאי-פוריות  ממקור נשי.

במקרים אלה, הפגיעה בפוריות יכולה להיגרם במספר מנגנונים. כך למשל, ההידבקויות יכולות לחסום את כניסת הזרע אל הרחם או לפגוע ביכולת של הרחם לקלוט את הביצית גם אם התרחשה הפרייה.

כאבי אגן חוזרים או כאבי מחזור חזקים

כ-3.5% מהנשים עם הידבקויות בחלל הרחם מדווחות על כאבים חוזרים באגן. ההסבר הרווח לתופעה זו הוא חסימה של הרקמה הצלקתית את הרחם כך שתוכן הווסת החודשית לא יכול לצאת החוצה, מצטבר ויכול לגרום לכאב.

הפלות חוזרות

הרקמה הצלקתית שיוצרת הידבקויות תוך רחמיות יכולות לפגוע מאוד ביכולת הרחם לקיים הריון מלא.

כך למשל, הידבקויות תוך רחמיות יכולות למנוע צמיחה של כלי דם חשובים להזנה של העובר. לכן, תסמונת אשרמן היא אחד הדברים שרופאים בודקים בבירור של הפלות חוזרות (בדרך כלל מעל 3 הפלות).

איך מאבחנים את התסמונת?

הידבקויות תוך רחמיות הן ממצא שאפשר לגלות באופן מקרי או מכוון בבדיקות גניקולוגיות בשאלות שונות ובראשן בעיות פוריות או דימום רחמי לא תקין.

הבירור במקרים של חשד להידבקויות תוך רחמיות או תסמונת אשרמן מתחלק לשלושה חלקים.

שאלון רפואי

שיחה עם הרופא תוכל לזהות את גורמי הסיכון להתפתחות של הידבקויות תוך רחמיות ותסמונת אשרמן.

גורמי סיכון אלה כוללים כאמור הליכים ניתוחיים גניקולוגיים וזיהומים. פרטים נוספים שיעלו בשיחה הרפואית, כמו המאפיינים המדויקים של השינוי בווסת, יוכלו דווקא להפחית את החשש שמדובר בתסמונת אשרמן ולהצביע על סיבות אחרות, סבירות יותר.

אולטרסאונד ובדיקה גופנית

על אף שבדיקה גופנית ובדיקת אולטרסאונד אגני אינן בדיקות הכרחיות לאבחון הידבקויות תוך רחמיות, נהוג לבצע אותן כחלק מהבירור הכללי לתלונות שמתלוות לתסמונת אשרמן.

ממצאים מסוימים בבדיקת אולטרסאונד, כמו הידקקות של השכבה הפנימית של הרחם או אי-סדירות שלה, יכולים בהחלט להגביר את החשש להידבקויות, אם כי ממצאים אלה אינם חד משמעיים.

היסטרוסקופיה

הבדיקה המקובלת ביותר לאבחון הידבקויות תוך רחמיות היא היסטרוסקופיה (Hysteroscopy). בבדיקה זו מוחדרת מצלמה אל תוך חלל הרחם דרך הווגינה. הבדיקה מאפשרת לראות בזמן את ההידבקויות והיא נחשבת היעילה ביותר לביצוע אבחנה של תסמונת אשרמן.

מכיוון שהידבקויות יכולות להיות גדולות או קטנות, צפופות או מרווחות בחינה של ההידבקויות בהיסטרוסקופיה מאפשרת אפיון מיטבי שלהן. אפיון זה מאפשר לדרג את ההידבקויות לפי דרגת חומרה ולסייע בהחלטה על טיפול.

יתרונות אלה הופכים את ההיסטרוסקופיה לסטנדרט הזהב לאבחון של הידבקויות.

אמצעים אחרים שבהם ניתן לעשות שימוש לסיוע באבחנה של הידבקויות הם צילום רחם עם הזרקת חומר ניגוד (Hysterosalpingography או HSG) או אולטרסאונד עם נוזל (Sonohysterography - SHG או SIS).

טיפול ומניעת נזק בלתי בפיך

גם היום ניתוח נחשב כטיפול העיקרי בתסמונת אשרמן ובהידבקויות התוך רחמיות שגורמות לה. עם זאת, קיימת חוסר הסכמה בנוגע לשאלה באילו מקרים בדיוק יש להתעקש על ניתוח לעומת המשך מעקב ללא התערבות.

כך למשל, מחקר מצא שמעקב רפואי בלבד, ללא ניתוח, הביא להריון ב-45.5% ממקרי ההידבקויות שנבדקו באחד המחקרים במשך 7 שנים.

ניתוח לטיפול בהידבקויות תוך רחמיות

הניתוח לטיפול בהידבקויות מתחיל, לרוב, בביצוע היסטרוסקופיה - הכנסת מצלמה את חלל הרחם. בנוסף, מרחיבים את צוואר הרחם כדי לאפשר גישה נוחה מהווגינה אל הרחם עצמו.

הניתוח מתבצע בשיטה פשוטה, המצלמה מזהה את ההידבקויות והמנתח חותך אותן באמצעות מספריים זעירים או כלי חד אחר. עם זאת, ניתן לבצע גם צריבה של ההידבקויות באמצעות סכין תרמית או מכשיר מחשמל שצורב באופן נקודתי את ההידבקויות.

צריבת ההידבקויות וחיתוכן מאפשרת לרחם לחזור לצורתו הטבעית ולהקל את החסימה שיכולה לגרום להפרעות במחזור, פגיעה בפוריות או תמיכה בעובר לאחר ההפריה. במקרים קשים מאוד ניתן לבצע את הניתוחים בטכניקה אחרת, לרבות באמצעות ניתוח פתוח של הבטן.

צעדים נוספים במהלך הניתוח ואחריו יכולים להפחית את הסיכון להתפתחות של הידבקויות חוזרות.

יש קאטצ': איך מונעים מההידבקויות להיווצר מחדש?

יש פרדוקס בביצוע ניתוח להסרת הידבקויות, שנוצרות מלכתחילה בגלל ניתוחים. ואכן, הספרות המקצועית מצאה חזרה של ההידבקויות במיעוט הנשים עם הידבקויות קלות וברוב הנשים עם הידבקויות קשות.

יש מספר שיטות שניתן להשתמש בהן כדי להפחית את הסיכוי להתפתחות מחודשת של הידבקויות, כשהבולטת שבהן היא מתן טיפול באסטרוגן ופרוגסטרון, הורמוני מין נשיים שנמצאים גם בחלק מהגלולות למניעת הריון, למשך תקופה קצרה לאחר הניתח.

בנוסף, ניתן לבצע גם הסטרוסקופיות חוזרות וגם להחדיר בלון קטטר אל תוך הרחם לאחר הפרוצדורה כדי להקטין את הסיכוי להיווצרות הידבקויות נוספות ולזהות אותן בהקדם.

כמו כן, ניתן לעשות שימוש בג'לים שונים שהוכיחו יעילות מסוימת במחקרים קודמים במניעת היווצרות ההידבקויות. עם זאת, ג'לים אלה עדיין לא נהוגים בשימוש רחב, למרות חוות דעת חיוביות של איגודים מקצועיים בעולם.

האם הניתוחים יעילים?

קיימות עדויות רבות בעולם הרפואה בנוגע ליעילות של הניתוחים השונים. כך, בסקירת 28 מחקרים נראה שמעל ל-80% מהנשים יחוו שיפור בווסת לאחר הניתוח.

הנתונים בנוגע לשיפור בהפריה ובלידות חי פחות חד-משמעיים אך סקירת המחקרים מראה ששיעור ההריונות לאחר הניתוח נע בין 40% ל-80% מהנשים ושיעור לידות החי נע בין 30% ל-70%.

בשנים האחרונות העולם הרפואי מתנסה יותר ויותר בתכשירים חדשים, שמנסים להפחית את ההיווצרות החוזרות של ההידבקויות ולשמר על יעילות הניתוח לטווח הארוך. כרגע נראה שהם בגדר המצאה מבטיחה, אך הופעתה של תסמונת אשרמן עדיין נפוצה הרבה יותר מדי.

רשלנות רפואית באבחון ובטיפול בתסמונת אשרמן

עיקר מקרי הרשלנות הרפואית נובעים מאבחון או טיפול לקוי בתסמונת, כאשר אבחון מוקדם של הידבקויות בחלל הרחם עשוי במקרים רבים לשפר את הצלחת הטיפול ובמקביל, למנוע את החמרת המצב וההידבקויות ברחם באמצעות טיפול הולם.

מלבד זאת, בשל העובדה שתסמונת אשרמן נגרמת בעטיין של פעולות קודמות, גם אי-נקיטת אמצעים למניעתה יכולה להיחשב רשלנות רפואית כשלעצמה.

כך, התנהגות סבירה תכלול ניסיון למנוע את הצורך בהליך גרידה לאחר לידה. הסיבה לכך היא שהגרידה החוזרת מהווה בעצמה גורם סיכון ולכן רצוי לשקול דרכים אחרות. במידה ולא ניתן להימנע מכך יש לבצע את הגרידה בזהירות יתרה ולשקול במקביל טיפול אסטרוגני כפי שהסברנו בהרחבה.

באותו האופן, במקרה של הפסקת הריון יש להעדיף הפלה תרופתית כחלופה לפעולה כירורגית באם הדבר אפשרי.

חשוב לזכור כי גם היסטרוסקופיה אבחנתית וניתוחית הן פעולות כירורגיות המצריכות ניסיון ומיומנות רבה, כאשר חריגה מנורמות הזהירות הנדרשות מרופא סביר עשויה להוות עילה לתביעת רשלנות רפואית.

ביצוע הפרוצדורות שלא כהלכה עלול לגרום לרחם נזקים רבים, עד כדי חוסר תפקוד מוחלט ואובדן היכולת של האשה להכנס להריון עתידי.

כפי שהסברנו, לאחר הפרוצדורה הכירורגית נדרשים טיפולים נוספים על מנת למנוע את חזרת התסמונת והופעתן של הידבקויות נוספות, כאשר אי מתן טיפול הולם לאשה לאחר ניתוח כאמור, עלול לגרום לנזק בלתי הפיך ולהתברר כרשלנות רפואית מצידו של הרופא המטפל.

על הרופא המטפל ל לשקול טיפול הורמונאלי באמצעות אסטרוגן, הכנסת בלון קטטר לחלל הרחם או החדרת התקן תוך רחמי, בכדי למנוע מהמטופלת מצב של הדבקה חוזרת של הרירית וצורך בהתערבויות ניתוחיות נוספות.

בכל מקרה של חשש מפני הידבקויות ברחם או תסמונת אשרמן, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטי באמצעות עורך דין המתמחה בתחום ועל מנת לבדוק לעומק את נסיבות של המקרה.

משרד סולר קפלינסקי טיפל ומטפל בעשרות תביעות של נשים שסבלו מתסמונת אשרמן ולעורכי הדין במשרד ניסיון רב במיצוי זכויותיהן.

אנו עובדים בשיתוף פעולה צמוד עם מיטב המומחים הרפואיים בתחום הגיניקולוגיה, כך שתוכלי לקבל חוות דעת משפטית-רפואית מקיפה, בדרך לביסוס האפשרות להגיש תביעת פיצויים בשל הרשלנות הרפואית כלפיך.

קריאה נוספת: פסיקת פיצויים בשל תסמונת אשרמן ואובדן פוריות