תגמולי ביטוח סיעודי לילד אוטיסט: נדאג שתקבלו כל שקל!

הקושי הכלכלי בגידול ילד אוטיסט

קיים קושי פיזי ונפשי משמעותי מאוד בהתמודדות ובטיפול בילד שנמצא על הספקטרום האוטיסטי, אבל הקושי האמיתי הוא הקושי הכלכלי. מדובר בהוצאות גבוהות הכרוכות בהעסקת מטפלים סביב השעון, במסגרות מיוחדות, בטיפולים משלימים וכולי.

ילדים שמצויים על הספקטרום האוטיסטי זקוקים לטיפול אינטנסיבי ולצרכים מיוחדים. טיפול בילד שסובל מאוטיזם אינו פשוט. לא ניתן להשאיר אותו לבד מחשש שיפגע בגופו, שכן הוא לא מודע לסכנות, אין לו יכולת שיפוט ויש צורך בהשגחה סביב השעון ועזרה במטלות שגרתיות.

הורים לילדים שנמצאים על הרצף, לא תמיד מודעים לקיומן של כל הזכויות הרפואיות שמגיעות להם ובעיקר לזכות לקבל תגמולים מהביטוח הסיעודי. מעבר לכך, הורים רבים אינם משוכנעים כי לילדם מגיעה גמלה או קצבה בשל העובדה שרמת התפקוד של הילד/ה טובה יחסית, ועל כך נסביר בהמשך.

כמה מילים על אוטיזם

השם המדויק לאוטיזם הוא הפרעות בספקטרום האוטיסטי, לפיכך האבחנה תהיה מתוך מספר מצבים של לקויות  המכונות: הרצף האוטיסטי AUTISTIC SPECTRUM DISORDER או בקיצור ASD, אשר כולל גם תסמונת נוספות כמו מחלת אספרגר, תסמונת רט וכולי.

את התסמונת מאבחנים רופאים נוירולוגים, רופאים שמתמחים בהתפתחות פסיכיאטרית, פסיכולוגים קליניים וכמובן שניתן לאבחנה גם באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי, במקרה של אוטיזם הנובע מרקע גנטי [עד 35% מהמקרים].

ברוב המקרים אוטיזם מאובחן בשנים הראשונות של הילד וכלל שרמת התפקוד נמוכה יותר, כך סביר שהאבחון יתבצע בגיל צעיר יותר. לא ידוע מה גורם להתפתחות אוטיזם אבל נמצא והוכח כי הסיבות יכולות להיות לקות גנטית ב-35% מהמקרים, לידות בגיל מאוחר, מחסור בתוספים מסויימים בתקופת ההריון וגורמים סביבתיים נוספים.

כשמדברים על אוטיזם מתכוונים לתסמונת שכוללת דרגות שונות של הפרעה נוירולוגית והתפתחותית אצל ילדים. הליקויים באים לידי ביטוי בעיקר בהתנהגות שונה והיעדר דיבור, קושי לתקשר מילולית, עיכוב באינטראקציה וניתוק מהסביבה, ליקוי ביצירת קשר עין עם הסביבה, פגיעה קוגניטיבית, היעדר גמישות מחשבתית מוטורית וחושית, שפה מיוחדת ולפעמים גם פיגור שכלי.

במקרים מסוימים הילד שמוגדר כאוטיסט סובל גם מהתקפי אפילפסיה.

ילדים אוטיסטים סובלים גם מרגישות יתר, קושי לתכנן, קושי לקבל החלטה, מחרדות, הפרעות בשינה, בעיות אכילה והפרעות נוירולוגיות אחרות.

יש ילדים שיכולים לבצע פעולות באופן עצמאי ויש שזקוקים לעזרה יום יומית בכל הפעולות, בהתאם לרמת התפקוד של הילד. ההפרעה הזו באה לביטוי גם ביכולת השיפוט.

גם אם הילד מסוגל לבצע פעולה פיזית בסיסית כמו להתרחץ או להתלבש, הוא לא תמיד מבין את הצורך בביצוע הפעולה, זקוק להדרכה ואין לו כושר שיפוט להימנע מפציעות או סכנות אחרות, כמו למשל כוויה ממים חמים במקלחת.

הילד זקוק ולמעשה חייב עזרה, השגחה ומסגרת תומכת של אדם מבוגר גם במקרים שבהם הוא נראה ומתפקד גם באופן עצמאי יחסית ומכאן הצורך בתשלום גמלת הביטוח הסיעודי שלו.

אין תרופה לאוטיזם, אבל יש טיפולים שמאפשרים לילד לממש יכולת המקסימלית בנסיבות הקיימות ולהקל בחומרת סימני ההפרעה.

ביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי הוא ביטוח שמקנה פיצויים כספיים למי שאינו יכול לתפקד ולהתמודד עם השיגרה בשל מחלתו ללא עזרה או השגחה של צד ג'.

המבוטח משלם פרמיה חודשית תמורת התחייבות חברת הביטוח במסגרת הפוליסה לממן עבורו הוצאות כמו אשפוז סיעודי, או טיפול סיעודי בבית.

קופות החולים, כמו גם חברות ביטוח פרטיות, מפעילות ביטוח סיעודי שמאפשר לקבל תגמולים כספיים בקרות המקרה הביטוחי. התגמולים משולמים לתקופה של 5 שנים. ניתן לצרף לביטוח  הסיעודי של קופות החולים ילד עד גיל 18 בחינם.

זכויות לילדים על הספקטרום

ילד שמתגלה כסובל מאוטיזם משפיע על ההתנהלות המשפחתית כולה בכל המישורים, ובעיקר בכל הקשור להוצאות הכלכליות הכרוכות בהשגחה האינטנסיבית עליו. החוק מאפשר קבלת זכויות רפואיות לילד ולמשפחתו כדי להתמודד עם המצב המיוחד.

בני המשפחה של ילדים שסובלים מאוטיזם לא תמיד מודעים לזכויות המגיעות להם בכל הקשור לקבלת הטבות ועזרה כספית כלכלית להתמודדות עם התסמונת.

חשוב לעמוד על הזכויות וגם לפנות לחברת הביטוח הסיעודי של קופת החולים על אף הבירוקרטיה והזמן שצריך להשקיע בכך וכמובן שניתן לעשות זאת באמצעות עורך דין המתמחה בתחום.

רבים לא יודעים שבנוסף לגמלת ילד נכה של הביטוח הלאומי, קיימת הזכאות לפיצויים מפוליסת סיעוד או מביטוח סיעודי של קופת החולים או מביטוח סיעודי פרטי. ילד שאובחן על הרצף האוטיסטי, מתפקד ברמה משתנה אמנם, אבל במקרים רבים הוא יהיה זקוק לעזרה בפעילות היום יום ולהשגחה קבועה.

במקרים כאלה אפשר להגיש תביעה כנגד פוליסת הביטוח הסיעודי ולבקש תגמולי סיעוד.

הזכויות הרפואיות שמגיעות לילד שנמצא על הרצף האוטיסטי הן בין היתר:

• גמלת ילד נכה חודשית מביטוח לאומי
• קצבת שירותים מיוחדים בשל תלות בעזרת הזולת (הקצבה ניתנת לאחר שאובחנה העובדה שהילד אינו יכול להישאר לבד ללא השגחה, שכן אינו מודע לסכנות וזקוק לעזרה ברחצה בהלבשה באכילה וכולי).
• הנחות בארנונה
• הנחות בחשבון חשמל
• תו נכה לרכב
• הנחה באגרת רישיון רכב נכה
• נקודת זיכוי במס הכנסה
• תגמולים מביטוח סיעודי לילדים שצורפו לביטוח סיעוד של קופת החולים או לביטוח סיעודי פרטי (גמלת הסיעוד ניתנת לתקופה של 5 שנים)
• זכאות למסגרת חינוכית מיוחדת ומותאמת
• סל של שירותים רפואיים הכולל גם הנחה על תרופות וטיפולים ופטור מתשלומי חברות בקופת החולים
• היתר להעסיק עובד זר

רצוי לבחון זכאות לזכויות נוספות מול הרשות המקומית בכל מקרה של אבחון ילד אוטיסט ובכל מקרה, אפשר להתייעץ בנושא עם הצ'אט בוט שלנו או לקרוא את המדריך מלא לזכויות ילדים אוטיסטים ממש כאן באתר.

אוטיזם וביטוח סיעודי

עד גיל 18 הילד זכאי לביטוח סיעודי באמצעות קופת החולים ללא עלות, כאשר מגיל 18 הביטוח הסיעודי כרוך בתשלום.

הבעיה האמיתית היא שאין תמיד מודעות לכך וההורים לא דואגים לצרף רשמית את הילד לביטוח הסיעודי של קופת החולים. נציים כי כיום ומזה מספר שנים לא מצרפים את הילד באופן אוטומטי לפוליסת הסיעוד וצריך לדאוג לזה באופן יזום, באמצעות בקשה מפורשת מקופת החולים.

אפשר לצרף את הילד גם לביטוח סיעודי פרטי תוך מילוי טפסי הצהרת בריאות עם לידתו, או כשהוא תינוק בן כמה חודשים. לא רצוי להמתין, מאחר ואם מתעורר חשד לעיכוב בהתפתחות או חשד לאוטיזם, עלולים להיתקל בסירוב להצטרף לפוליסה מצד חברת הביטוח, בשל החרגה.

על חשד בעיכוב התפתחות צריך להצהיר כבר בהצהרת בריאות בעת ההצטרפות לביטוח, כדי שלא תעלה הטענה לאי גילוי הליקוי בהמשך.

קצבה חודשית של ביטוח סיעודי מטעם קופת החולים, או חברת ביטוח, יכולה להגיע עד אלפי שקלים כל חודש. ילד שמאובחן על הרצף האוטיסטי הינו בעל זכות להגיש תביעת סיעוד בשל אוטיזם ולקבל תגמולים ביטוחיים שיאפשרו לו ולמשפחתו להתמודד עם הקושי הכלכלי.

התגמולים שניתנים הם משמעותיים ומצטרפים לתשלומים מהביטוח הלאומי, ובכך מהווים עזרה כלכלית משמעותית להורים.

כאשר ילד מבוטח מוגדר כסיעודי, קיימת תקופת המתנה קצרה עד לקבלת תגמולי הביטוח. ניתן לקבל סכום חודשי (או החזרי הוצאות) ומקבלים את התגמולים בתוך 60 יום מהגשת התביעה, לתקופה של 5 שנים, כאשר הסכום הכולל המגיע לילד/ה עשוי להגיע עד ל-350,000 ש"ח.

היה והמשפחה עוברת לקופת חולים אחרת, חשוב לדאוג ולצרף את הילד לביטוח הסיעודי בקופת החולים החדשה.

קראו: למה מגיע לילד.ה עם אוטיזם לקבל כסף מהביטוח הסיעודי?

אבחון מיוחד ודרישה לחוות דעת מקצועית

חברות הביטוח מפלות לרעה פעמים רבות ילדים עם צרכים מיוחדים ומקשות על צירופם לפוליסת ביטוח סיעודי. הקושי מתבטא בעיקר באבחון ובדרישות לחוות דעת מיוחדות והרבה בירוקרטיה.

הבעיה מתעוררת כאשר הילד נמצא על הספקטרום האוטיסטי. יש חברות ביטוח שממאנות לבטח מצבים כאילו. יש חברות ביטוח אשר דורשות לקבל דיווח ממטפל בריפוי בעיסוק או מקלינאית תקשורת פרטית בטענה שלא מספיקה חוות דעת פרטית מצוות טיפולי במסגרת מיוחדת. אין ספק שיש הכבדה בדרישה שכזו על המשפחה.

מום מולד מוחרג מהפוליסה הביטוחית

טענה נוספת שעולה פעמים רבות היא שאוטיזם הוא מום מולד וחברת הביטוח מחריגה מום מולד מהפוליסה הביטוחית.

האם חברת הביטוח רשאית לסרב לבטח ילד שנמצא על הרצף האוטיסטי?

הודעת הסירוב לקבל ילד לביטוח סיעודי צריכה להיות בתוך 90 יום ממועד ההצטרפות. הוראה זו היא על פי הנחיית המפקח על הביטוח מאוגוסט 2015, והיא קבועה גם בחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, תשנ"ח – 1998.

בסעיף 19 לה (ז)(3) לחוק:

חוזה ביטוח (תיקון מס' 2) תשס"ה-2005

19לה.

(תיקון מס' 16) תשע"ו-2016

(ז)

(3) הודעת מבטח לפי סעיף קטן זה, תימסר בתוך 90 ימים ממועד מסירת ההצעה לכריתת חוזה ביטוח או לשינוי חוזה ביטוח, לפי הענין; הממונה על שוק ההון רשאי להאריך את מועד המסירה לתקופות נוספות שלא יעלו סך הכל על 60 ימים נוספים, מסיבות מיוחדות שיימסרו למבוטח; פעל המבטח בניגוד לסעיף קטן זה, דינו הקנס האמור בסעיף 61(א)(1) לחוק העונשין, התשל"ז-1977.

כאשר החברה לא שולחת הודעת סירוב בזמן, היא פועלת בניגוד לחוק וגורמת לנזק למבוטחים שאינם מודעים למצב ונמנעים מלפנות לחברת ביטוח אחרת.

על פי סעיף 19 לה (א) לחוק לשוויון זכויות לאנשים עם מוגבלויות, אסור לחברת ביטוח לסרב לבטח אדם מוגבל אלא אם הסירוב מבוסס בין היתר על מידע רפואי לעניין הערכת סיכון ביטוחי, ובלשון החוק:

חוזה ביטוח (תיקון מס' 2) תשס"ה-2005

19לה. (א)  מתן יחס שונה בחוזה ביטוח (בסימן זה – יחס שונה) לא יהווה הפליה לפי פרק זה, אם הוא מבוסס על נתונים אקטואריים, נתונים סטטיסטיים, מידע רפואי, או מידע אחר, שהם אמינים ורלוונטים להערכת הסיכון הביטוחי המסוים, ומתן יחס זה סביר בנסיבות הענין.

כמו כן החוק קובע כי על חברת הביטוח לנמק בכתב סירוב שלה לבטח אדם ובלשון החוק:

חוזה ביטוח (תיקון מס' 2) תשס"ה-2005

19 לה.

(תיקון מס' 16) תשע"ו-2016

(ז) (1) החליט מבטח ליתן למבוטח יחס שונה או סירב מבטח לבטח אדם, ימסור לו המבטח הודעה מנומקת בכתב עם תמצית בסיס הנתונים, אם המבטח התבסס עליהם במתן ההחלטה, וכן תמצית המידע שעליהם התבסס; על אף האמור, המבטח רשאי למסור את נימוקי החלטתו ותמצית המידע והנתונים לאדם או למבוטח כאמור באמצעות רופאו של המבטח; רופא המבטח רשאי, באישורה של ועדת אתיקה, שלא למסור את הנימוקים והמידע האמורים או חלק מהם לידיו אם המידע או הנימוקים עלולים לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית, או לסכן את חייו; בסעיף זה, "ועדת אתיקה" – כמשמעותה בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996.

על פי החוק, הנטל להוכיח כי הסירוב לבטח מוצדק הוא על כתפי חברת הביטוח ועליו להתבסס  על מידע משכנע:

נטל ההוכחה (תיקון מס' 2) תשס"ה-2005

19לז. בתביעה או תלונה לפי סימן זה, נטל ההוכחה כי הסירוב או מתן היחס השונה מבוסס על מידע כאמור בסעיף 19לה(א), יחול על המבטח.

הלכה: המבוטח יקבל תגמולים מהביטוח בתקופת הביניים שעד החיתום

בהמשך להוראות החוק החשובות שצוינו לעיל, מצאנו לנכון להזכיר את התקדים של בית המשפט העליון שניתן בתחילת חודש פברואר 2011 אשר קבע כי אדם מבוטח שחלה במחלה במהלך הזמן שבין חתימתו על פוליסת הביטוח לבין אישור החיתום של חברת הביטוח, יקבל את תגמולי הביטוח לידיו.

בדרך כלל תביעות לתשלומי ביטוח נדחות במצב כזה וחברת הביטוח טוענת שהמבוטח היה מחוייב להודיע לה לגבי שינוי במצבו הרפואי במהלך החיתום.

בית המשפט העליון קבע שאם המבוטח נפל למחלה בפרק הזמן שעד החיתום הסופי של הפוליסה, הוא יקבל תגמולים מהביטוח גם בתקופה זו המכונה תקופת ביניים (פרשת דוד כהן – חברת ביטוח מנורה, בבית המשפט העליון בפני השופטים הנכבדים דנציגר, רובינשטיין, ג'ובראן).

קריטריונים למימוש הזכות לקבלת גמלה מהביטוח הסיעודי עבור ילד אוטיסט

התנאים לקבלת תשלומי הגמלה מפוליסת הביטוח הסיעודי לילד אוטיסטי הם אחד מאילו:

• ילד עונה על הגדרת תשוש נפש
• כאשר מתקיימים אצל הילד תנאי מבחן ADL – מבחני הפעולות הבסיסיות והשגרתיות

הגדרה של מצב סיעודי יכול להיות בין היתר הגדרה של תשוש נפש

כלומר כאשר אי אפשר לבצע פעולות יום יום היות שזקוקים להשגחה צמודה ועזרה, אין יכולת שיפוט, ואין יכולת הבחנה בסכנות. "תשוש נפש" קשור למצב  מסויים של "תודעה", והוא מוגדר כמי שנפגע מבחינה קוגנטיבית שיש לו כשל בשיפוט, בהבנה, וגם ירידה בזיכרון, מי שאינו מתמצא בזמן ובמקום ונדרשת לו השגחה במהלך היממה.

כאשר הילד מבצע פעולות יום יומיות אבל הוא נמצא במנותק בעולם שלו, לא מבין מדוע עליו לבצע את הפעולות, לא מודע לסכנות, או שהוא זקוק להכוונה ולהשגחה צמודה  - הוא נמצא בהגדרה של תשוש נפש לצורך הביטוח הסיעודי. ילדים שנמצאים על הרצף האוטיסטי מוגדרים בדרך כלל תשושי נפש מאחר ויש להם הפרעה ביכולת השיפוט.

אפשרי שילד שנמצא על הרצף לא יוכל להתקלח לבד לגמרי מאחר ולא יוכל לכוון את המים ויפגע מכוויה. השיפוט שלו לקוי ההבנה של סכנות לקויה. במקרה כזה הוא זקוק להשגחה ולעזרה צמודים. לחצו כאן לקריאה בהרחבה על הקשר המחייב בין תשישות נפש לאוטיזם אצל ילדים

לחילופין,

מצב סיעודי נקבע גם על פי מבחן ADL

זהו מבחן שקובע מה ההיקף של העזרה שאדם סיעודי זקוק לה בפעולות היום יום. הפירוש של המילה ADL הוא ACTIVITY DAILY LIVING.

אם הילד אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות יום יומיות בהצלחה של למעלה מ- 50% הוא יוגדר סיעודי.

הפעולות כוללות: מעברים בין שכיבה לישיבה לעמידה, ניידות, יכולת להתפשט ולהתלבש, יכולת להתרחץ (פלג גוף עליון ותחתון, וכניסה ויציאה מהמקלחת), לאכול, ולשלוט על הסוגרים. ילדים עם אוטיזם יקבלו מביטוח לאומי גמלה והם מוגדרים ילדים עם ליקוי מיוחד. גובה הגמלה נקבע לפי ניקוד במבחני ADL של הביטוח הלאומי ולרוב מהווה סלע מחלוקת מול חברות הביטוח וקופות החולים, בעת תביעת ביטוח סיעודי בשמו של ילד שאובחן על הספקטרום האוטיסטי.

"חברת הביטוח הסיעודי לא רוצה לשלם"

תביעת פוליסת ביטוח סיעודי כרוכה בבירוקרטיה ובמקרים רבים חברות הביטוח מנצלות את המצוקה של ההורים, פערי הכוחות וחוסר האיזון מול המבוטחים, בשיטת מצליח ומתוך ניסיון להתחמק מתשלום.

אין ספק שהורים לילד אוטיסט זכאים לקבל את התגמולים כדי להפחית מעט מהעומס הכלכלי וההוצאות הגדולות שכרוכות בגידול הילד. הורים רבים מרימים ידיים בגלל מסע ההתשה שהם עוברים בחברת הביטוח הסיעודי בדרך למימוש הביטוח, בעוד שרבים אחרים כלל אינם מודעים לזכויותיהם.

אחת הטענות העיקריות של חברת הביטוח היא שהילד לא נמצא במצב סיעודי המצדיק את תשלומי התגמולים הביטוחיים. מצב סיעודי יכול להתרחש בכל גיל וגם לילד שסובל מאוטיזם בתפקוד בינוני וגבוה! מצב סיעודי אינו ייחודי לאנשים מבוגרים בלבד וישנם ילדים רבים על הספקטרום האוטיסטי שזכאים לגמלת סיעוד לפי חוק.

חברת הביטוח הסיעודי מנסה פעמים רבות להתחמק מתשלומי התגמולים למבוטחים ולטעון שהילד אינו נמצא במצב סיעודי מאחר והוא מבצע פעולות יום יום באופן עצמאי.

עם זאת ברור שכושר השיפוט של הילד לקוי ובלתי מאוזן והוא עלול להיחשף לסכנה בקלות קבה, מאחר ואינו מצליח להבין את משמעותן המלאה של חלק מפעולותיו השיגרתיות. למשל, הוא אינו נזהר מרצפה חלקה ועלול למעוד ולהחליק ולגרום לעצמו לנזק, הוא אינו נזהר שלא להתכופף מהחלון, עלול להשאיר אש דולקת או כבויה מבלי לכבות את ברז הגז ועוד דוגמאות רבות, הרלוונטיות לילדים אוטיסטים בתפקוד גבוה.

במקרים רבים חברת הביטוח מתעקשת שלא להכיר בזכויות המגיעות. הטענה שעולה מטעם חברת הביטוח לאחר שהיא מבקשת להעריך את המצב התפקודי של הילד היא, שהילד אינו נחשב סיעודי שכן אדם סיעודי הוא אדם מבוגר שמאבד את יכולותיו העצמאיות, ונזקק להשגחה ולעזרה.

קשה יותר [אבל בהחלט אפשרי] להוכיח שילד אוטיסט הוא מוגבל וכי מוצדק לקבל עבורו עזרה סיעודית, אבל לילדים שנמצאים על הרצף האוטיסטי יש זכויות מאחר והם נחשבים לסיעודיים גם אם הצליחו לעשות פעולות שגרתיות ללא עזרה.

הסיוע הסיעודי מתבקש לאור התלות הקבועה של הילד במשפחה והתלות בהשגחה של מטפל בכל הפעולות השגרתיות הללו, על אף שחברת הביטוח דוחה לא אחת טיעונים מסוג זה, ומתישה את ההורים ואת הילד.

בדרך כלל כאשר מוגשת תביעת סיעוד בשל אוטיזם נדרשים ההורים להסביר את המצב הסיעודי של הילד, והקושי שלו להתנהל בשגרה.

הבעיה היא שההורים לא תמיד יודעים איך להסביר ולתאר את המצב שכן ילדים אוטיסטים פעמים רבות מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות בעצמם, רק שהם זקוקים להשגחה ולשמירה על גופם.

משום שההסבר בעניין מצבו של הילד לא  נטען באופן מספיק מדויק מול חברת הביטוח קיים פער בין המצב האמיתי של הילד, לדרך שבה ההורים מסבירים לחברת הביטוח את הקושי האמיתי והמורכבות של המצב. הפער הזה מוביל לכך שפעמים רבות חברת הביטוח דוחה את התביעה שכן, לטענתה, הילד אינו עונה להגדרה של מצב סיעודי המזכה בתגמולים.

בשל האמביוולנטיות והעובדה שלא מדובר במצב סיעודי בדומה למצב שקיים אצל אדם מבוגר, אלא בצרכים סיעודיים, חברת הביטוח מסרבת לשלם את התגמולים, נתלית בהסברים לא מלאים ולא משכנעים ודוחה את הדרישה לתשלומי התגמולים.

קיים חוסר הבנה מצער מאוד למצב של אוטיזם, הקושי הקוגניטיבי והצורך בהשגחה על ילד שנמצא על הרצף אינו מצב סיעודי רפואי רגיל, וזה אשר גורם לדחייה מצד חברת הביטוח ובדיוק בשביל זה אנחנו כאן, עם 20 שנות ניסיון משפטי בדגש על ייצוג משפחות, הורים לילדים אוטיסטים.

קראו עוד: למה חברת הביטוח הסיעודי צריכה לשלם לילד.ה עם אוטיזם?

מה עושים כשחברת הביטוח לא משלמת?

תביעת סיעוד לאוטיזם יכולים להגיש הורים לילד שאובחן באוטיזם והוא נזקק להשגחה אינטנסיבית ולעזרה קבועה. עם הגשת התביעה לקבל את תגמולי פוליסת הביטוח הסיעודי בוחנים את הזכויות על פי הפוליסה שאמורה לאפשר לקבל פיצוי משמעותי שיהווה עזרה גדולה מבחינה כלכלית לטיפולים פרא רפואיים יקרים ולעלויות ההשגחה.

על אף שפונים לחברת הביטוח למימוש פוליסת הסיעוד, פעמים רבות היא דוחה את הדרישה, גם אם המצב אכן מצדיק את קבלת התביעה.

חברת הביטוח תשלח רופא לבדיקה והיא לא תמיד טורחת להתרשם מתפקודו  של הילד, ומהיכולת שלו בבית ומחוצה לו. הרופא עלול לקבוע שלא מדובר במצב סיעודי (גם ואפילו כאשר ילד גדול לא תמיד שולט על הסוגרים) ולכן לא נותרת הברירה אלא לפנות לערכאות משפטיות.

ניתן להגיש תביעת סיעוד במקרה של ילד שנמצא על הרצף האוטיסטי כאשר הילד נמצא זקוק להשגחה ולעזרה צמודים. אין ספק שההוצאות הכלכליות שכרוכות בגידול והשגחה על ילד אוטיסטי הן משמעותיות וחברת הביטוח הסיעודי אמורה לשלם את תגמולי הביטוח במצב שיש בו כדי לסייע למשפחה רבות מבחינה כלכלית.

כאשר חברת הביטוח דוחה את בקשת המשפחה לשלם תגמולים על פי פוליסת הביטוח הסיעודי אפשר להגיש ערעור על החלטה זו במסגרת תביעה לבית המשפט וגם לפנות למפקח על הביטוח, אך לפני הכל מוטב לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני, באמצעות עורך דין מנוסה בתחום.

עורך הדין יבדוק ויעריך את תביעת הסיעוד והסיבות לדחייתה ויוכל לערער על החלטת חברת הביטוח לדחות את הבקשה לשלם תגמולים ביטוחיים, הזו באמצעות הגשת תביעה לבית המשפט. פעמים רבות דווקא בשלב זה, הצדדים מגיעים לפשרה לפני תחילת ההליך המשפטי ועם הגשת נוסח תביעה.

התביעה תוגש על ידי הורי ילדים שאובחנו באוטיזם כדי לקבל עזרה כספית כלכלית בגידול הילד. בפניה לערכאות משפטיות צריך להוכיח שחברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב בדחותה את הבקשה לתשלום תגמולים.

חשוב לטעון שעל אף שהילד הולך, קם ויושב, או שולט על סוגרים, לא ניתן להשאירו ללא השגחה כאשר השיפוט שלו לקוי ואינו מודע לסכנות, לא מתקשר עם הסביבה, ולא מתפקד לבד.

יש מצב שהילד לא מדבר ולא מבין לגמרי את מה שמבקשים ממנו לעשות ואינו מודע לסכנות ולמרות שהוא יכול לבצע פעולות בסיסיות הוא בהחלט זקוק להשגחה, להדרכה לשמירה עליו בכל שעות היממה.

לכתב התביעה יש לצרף כמובן את העתק פוליסה, מסמכים וניירת רפואית רלוונטית המעידה על היותו של הילד על הרצף האוטיסטי, חוות דעת, ההתכתבויות עם חברת הביטוח, ניירת נוספת רלוונטית וכולי.

חשוב מאוד להיעזר בעורך דין מקצועי בתחום מימוש זכויות רפואיות מחברת הביטוח הסיעודי,  אשר יארגן את התיק המשפטי בצירוף כל המסמכים הנדרשים כולל חוות דעת של מומחה רפואי בעל שם, ואז יגיש תביעה מגובשת ונתמכת בראיות משכנעות. פעמים רבות עם הגשת התביעה לבית המשפט וכאשר חברת הביטוח מזהה שעורך דין מנוסה נכנס לתמונת הייצוג של המשפחה, הצדדים מגיעים בהסכמה להסדר פשרה מחוץ לכותלי בית המשפט ותוך פרק זמן קצר.

אנחנו מזמינים אתכם, הורים לילדים על הספקטרום האוטיסטי, לפנות אלינו לצורך בחינת זכאותכם לקבלת גמלת סיעוד עבור הילד/ה ולצורך ערעור בכל מקרה של דחיית התביעה מצדה של חברת הביטוח.

עוד בנושא: הגדרת תשוש נפש הנוגעת לילד/ה על הספקטרום האוטיסטי