תביעת ביטוח סיעודי עבור ילד אוטיסט

שלא תגידו "לא ידעתי"

בחודש ינואר 2024 נכנסה לתוקפה רפורמה שפגעה בזכויות 100% מהמבוטחים בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים, ובכלל זאת גם הילדים שלנו. הכיסוי הביטוחי פחת בכמעט 20% וחריג הגיל המונע הגשת תביעות הורחב מ-36 חודשים ל-60 חודשים.

רפורמה שניה נכנסה לתוקף ב-1 לינואר 2025 ולפיה הגדרת "מצב סיעודי" בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח תוחמר, כך שרק ילדים שאינם עצמאיים בביצוע 4 מתוך 6 פעולות ADL יוגדרו כסיעודיים, במקום 3 מתוך 6 כפי שהוגדר עד 31.12.24.

שוק הביטוח הסיעודי בישראל עובר טלטלה בשל הידלדלות מהירה של קרן הפיצויים של שירותי בריאות כלכלית, והלחץ האדיר שהפעילה חברת הביטוח "הראל" המבטחת את חברי כללית בביטוח סיעודי, לפיו חברת הביטוח סירבה להאריך את הביטוח הסיעודי מעבר לסוף שנת 2024.

הממונה על הביטוח ושוק ההון, בצעד חריג, ביצע שינוי עמוק בתנאי הביטוח הסיעודי, תוך פגיעה נוספת בכלל המבוטחים ומתן "הטבות" לחברות הביטוח, על מנת למנוע מצב של RUN-OFF שהיה מוביל לסוף דרכו של הביטוח הסיעודי הקבוצתי של 4.9 מיליון מאזרחי ישראל.

השינוי שבוצע האריך למעשה את תקופת הביטוח הסיעודי הקבוצתי עד לסוף שנת 2026, כאשר במהלך תקופה זאת יהיה על הרשות למצוא פתרון חלופי לגירעון הכלכלי שמצטבר בקרנות הביטוח של קופות החולים, מהן משולמים כספי הפיצויים של כלל המבוטחים.

עכשיו הזמן להגיש תביעה לביטוח הסיעודי של הילד

בשל מצבו של שוק הביטוח הסיעודי בישראל ובשל השחיקה המתמדת בגובה הכיסוי הביטוחי והחמרת התנאים להגשת תביעות, אנחנו ממליצים להורים שטרם מימשו את זכויות הילדים, לפעול ולהגיש תביעה לביטוח הסיעודי בדרישה לקבלת פיצויים עבור הילד.

הגשת תביעת הביטוח דווקא בתקופה זו חשובה בשל מספר סיבות:

• חוסר ודאות בתחום הביטוח הסיעודי: קיים חשש לגבי המשך קיום הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים במתכונתו הנוכחית.
• שחיקה מתמשכת בזכויות המבוטחים: 2 הרפורמות אחרונות הקשיחו את תנאי הזכאות ומצמצמות את היקף הכיסוי.
• החל מיום 1/1/2025 ישנה דרישה ל-4 ADL במקום 3 מתוך 6, מה שיחסום את דרכם של אלפי ילדים לתביעת תגמולים מהביטוח הסיעודי.
• הפחתה מתמשכת בגובה התשלומים לילדים אוטיסטים: חברות הביטוח, הראל ומנורה, מנצלות את שינויי החקיקה ומחיתות את התשלום לילדים.

על מנת להגן על האינטרסים של הילד ולהימנע מאובדן זכויות נוסף, מומלץ להגיש תביעות דווקא בימים האלה ולממש את זכויות הילדים לפי פוליסת הביטוח הסיעודי של קופות החולים.

אם רוצים לדאוג לעתיד של הילד, ניתן להשקיע את כספי הפיצויים שיתקבלו מהביטוח הסיעודי בקרן ארוכת טווח וליצור "חיסכון סיעודי" שיעמוד לרשות הילד בהמשך החיים, אז הכסף ישיג תשואה חיובית משמעותית.

עורכת הדין אדרה רוט, מהמובילות בישראל בייצוג הורים לילדים, בתביעות ביטוח סיעודי עבור ילדים אוטיסטים, מציעה להורים ייעוץ משפטי אישי והערכה מדוייקת של אפשרויות התביעה וקבלת התגמולים מהביטוח הסיעודי.

* הייצוג משפטי בתביעות ללא כל תשלום מראש, כאשר שכר הטרחה מותנה בהצלחת התביעה ונגזר מגובה הפיצויים שייפסקו.

שאלות בנושא הביטוח הסיעודי של הילד

מהם השינויים העיקריים בביטוח הסיעודי שנכנסו לתוקף ב-2024?

החל מ-2024, החריג של 36 חודשים הפך לחריג של 60 חודשים, מה שמקשה על קבלת פיצויים עבור ילדים שאובחנו בגיל צעיר מאוד + הפחתת הכיסוי הביטוחי בכמעט 20%. 2 השינויים העיקריים האלה הובילו לפגיעה בזכויות 100% מהמבוטחים.

כיצד משפיעה רמת התפקוד של הילד האוטיסט על הזכאות לפיצוי מהביטוח הסיעודי?

רמת התפקוד משפיעה מאוד - ככל שהילד מתקשה יותר בביצוע פעולות יומיומיות (ADL), כך גדלים סיכוייו לקבל פיצוי ובכל מקרה, על מנת לעמוד בתנאי פוליסת הביטוח המגדירה "מצב סיעודי" יש להתקשות בביצוע לפחות 3 מתוך 6 פעולות ADL.

מהי החשיבות של תיעוד רפואי אודות מצבו של הילד בהליך התביעה?

תיעוד רפואי מקיף מספק הוכחות לקשיי התפקוד של הילד ומגדיל את סיכויי התביעה להצליח, ולמעשה, על מנת לבסס את טענות התביעה אנו נדרשים להציג אישורים רפואיים המעידים על כך שהילד התובע אכן מוגבל בביצוע של לפחות 3 פעולות יומיומיות לפי מבחן ה-ADL.

האם ישנם הבדלים בתהליך התביעה עבור ילדים אוטיסטים בגילאים שונים?

תהליך הכנת התביעה והגשתה זהים כל עוד הילד, התובע, עומד בתנאי להגשת תביעה בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתית. לגיל הילד במועד הגשת התביעה ולגיל הילד במועד שאובחן עם אוטיזם יש משמעות לגבי גובה הפיצויים שישולמו.

כיצד נקבע גובה הפיצוי במקרה של תביעה מוצלחת?

גובה הפיצוי בתביעות נקבע בכל מקרה לגופו, לפי נסיבות התביעה ולפי המצב התפקודי של הילד התובע וניתן לקבוע כי כמעט ואין שתי תביעות דומות. הפיצויים מחברת הביטוח משתנים מתביעה לתביעה, ולרוב נקבעים במסגרת במסגרת הסדר פשרה, ישירות מול משרד עורכי הדין המייצג את חברת הביטוח.

מהם היתרונות של הגשת תביעה באמצעות עורך דין מומחה לעומת הגשה עצמאית?

95% מהתביעות שאותן מגישים ההורים ללא ייצוג משפטי נדחות כלאחר יד ובאופן שרירותי על ידי חברות הביטוח. על שיטת מצליח שמעת? מצד שני, כשעורך דין מנוסה מייצג את המשפחה חברות הביטוח מוותרות מראש על שיטת מצליח ומשלמות את הפיצויים לילד בהתאם לפוליסת הביטוח וללא דיחוי.

האם יש קשר בין קצבת הנכות של הילד מהביטוח הלאומי לקבלת פיצוי מהביטוח הסיעודי?

אין כל קשר בין השניים. כל הילדים שאובחנו כאוטיסטים מוכרים בביטוח הלאומי כנכים וזכאים לקצבת נכות חודשית מתמשכת. את פוליסת הביטוח הסיעודי ניתן לתבוע רק במקרה שהילד מבוטח ועומד בהגדרת מקרה ביטוח לפי פוליסת הביטוח. הפיצויי שמשולם מהביטוח הסיעודי הנו חד פעמי פוליסת הביטוח של הילד מסתיימת.

מהי המשמעות של תשישות נפש בהקשר של תביעות ביטוח סיעודי לילדים אוטיסטים?

תשישות נפש היא מצב מנטלי, שעשוי להשפיע על היקף זכאותם של חלק מהילדים האוטיסטים, במקרים שבהם ניתן להוכיח כי הילד עומד בהגדרה של "תשוש נפש" בשל תסמיני האוטיזם.

כיצד משפיעה הרפורמה הצפויה ב-2025 על הכדאיות של הגשת תביעה כעת?

הרפורמה מחמירה משמעותית את תנאי הזכאות של רבים מהילדים להגיש תביעת ביטוח סיעודי, בשעה שהיא משנה את תנאי הסף המגדירים ביטוח סיעודי מקושי לבצע 3 מתוך 6 פעולות ADL, ל-4 מתוך 8 פעולות ADL. לכן יש חשיבות רבה להגשת התביעה של הילד בהקדם.

מהם הקריטריונים הספציפיים להגדרת "מצב סיעודי" אצל ילד אוטיסט?

מצב סיעודי מוגדר כקושי לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL) באופן עצמאי. 6 פעולות ה-ADL כוללות: לקום ולשכב, לאכול ולשתות, להתלבש ולהתפשט, לשלוט על הסוגרים, להתרחץ, לנוע ממקום למקום. מבוטח יוכר במצב סיעודי כאשר אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי או לפחות 50% של 3 מתצוך 6 הפעולות הנ"ל.

כיצד מתמודדים עם דחייה ראשונית של התביעה מצד חברת הביטוח?

כפי שציינו, חברות הביטוח דוחות שלא כדין לפחות 95% מהתביעות שמוגשות על ידי הורים לילדים אוטיסטים ללא ייצוג משפטי. במקרים כאלה, מומלץ בחום לפנות לייצוג משפטי, שאז ניתן להגיש ערעור על דחיית התביעה ולזרז את קבלת התשלום מחברת הביטוח באופן משמעותי.

האם יש צורך בחוות דעת מומחה לצורך תביעת ביטוח סיעודי?

ברוב התביעות אין צורך לצרף חוות דעת של מומחים רפואיים כחלק מהתביעה. בחלק מהמקרים, בעיקר במקרים של ילדים אוטיסטים בתפקוד נמוך, אנו נוהגים לצרף גם חוות דעת של מומחה רפואי, המחזקת מאד את התביעה ומגדילה משמעותית את את סכום הפיצויים שישולמו לילד.

איך מחליטים על גובה הפיצויים שהילד יקבל בתביעה?

לאחר הגשת התביעה, ברוב המקרים מתנהל משא ומתן בין עורך הדין המייצגת את התובעים לבין עורכי הדין המייצגים את חברת הביטוח. גובה הפיצויי נקבע בהתאם למצבו התפקודי של הילד ובהתאם ליכולות ניהול המשמא ומתן של עורך הדין המייצג אותו. ברוב המקרים, התביעות מסתיימות בהסכם פשרה המקבל תוקף של פסק דין - תמיד באישור מראש של ההורים.

האם יש הבדל בין פוליסות הביטוח הסיעודי בקופות החולים השונות?

פוליסת הביטוח הסיעודי של 4 קופות החולים בישראל הנה פוליסה קבוצתית, והכיסוי הביטוחי של כל המבוטחים זהה. יכולים להיות הבדלים בפרמיה החודשית שאותה משלמים המבוטחים לקפות החולים.

האם יש חשיבות לגיל האבחון של האוטיזם בתהליך התביעה?

כן, גיל האבחון יכול להשפיע על גובה הפיצוי שיפסק לטובת הילד, במיוחד לאור החריג של 36 חודשים בפוליסה שעד 31.12.23 וחריג 60 חודשים בפוליסות החדשות, מיום 1.1.2024 ואילך.

כיצד מתייחסות חברות הביטוח לשינויים במצבו של הילד לאורך זמן?

חברת הביטוח תבקש לבדוק כי המצב הסיעודי של הילד החמיר או נשאר יציב מיום שאובחן עם אוטיזם ואילך.

מהי המשמעות של "חריג 60 חודשים" בפוליסת הביטוח הסיעודי?

חריג זה מונע הגשת תביעות של ילדים שאובחנו כסיעודיים לפני גיל 5, לעומת גיל 3 עד לתאריך 31.12.24.

האם ישנן השלכות על הכיסוי הביטוחי העתידי לאחר קבלת פיצוי?

כן, קבלת פיצוי חד-פעמי משמעותה שלא ניתן יהיה לתבוע שוב מאותה פוליסה בעתיד. שימו לב, במידה והביטוח הסיעודי הקבוצתי יגיע לקיצו בסוף שנת 2026, יכול בהחלט שיחוקק חוק ביטוח סיעודי חובה, לכל אזרחי ישראל, שאז הביטוח ישנה מתכונת והילדים שתבעו את הביטוח הסיעודי של קופות החולים יזכרו לביטוח סטטוטורי חדש, עם זכויות חדשות על כל המשתמש מכך.

קריאה נוספת: למה מגיע לילד פיצויים מהביטוח הסיעודי?