כרומוזום 17: פגיעה במבנה הכרומוזום אובחנה לאחר הלידה?

תסמונות ופגיעות גנטיות במבנה של כרומוזום 17

לפניך הסבר מפורט על מספר מצומצם של פגיעות גנטיות ותסמונות מוכרות הנובעות בשל פגיעה במבנה של כרומוזום 17, כאשר את כולן ניתן לאבחן באמצעות בדיקות גנטיות כבר במהלך ההריון וחשוב מאד להסביר על כך להורים, כבר בתחילתו של כל מעקב הריון.

מחלת קנוואן

זוהי מחלה ניוונית של המוח הפוגעת בילדים קטנים, כבר מגיל חודשיים-שלושה. המחלה נגרמת בעקבות מוטציה בגן ASPA השוכן על כרומוזום 17. תפקידו של הגן ליצור אנזים בעל תפקיד הכרחי לתאי העצב במוח. המוטציה גורמת לייצור של האנזים באופן בלתי תקין, וכתוצאה מכך מצטבר במוח חומר בשם NAA (N-acetyl-L-aspartic acid).

החומר המצטבר בכמויות גדולות פוגע בהולכה העצבית במוח, ולכן מופיעים התסמינים הנוירולוגיים. בקרב תינוקות החולים במחלה, כבר מגיל מספר חודשים מתרחשת פגיעה בתפקוד המוטורי – התינוק מתקשה להתהפך, להחזיק את הראש ולשבת.

מאפיינים נוספים הם מקרוצפליה (היקף ראש גדול) והיפוטוניה (רפיון שרירים). לעיתים התינוקות סובלים מבעיות בבליעה, פרכוסים, מאובדן ראייה ומהפרעות שינה.

ילדים עם קנוואן סובלים מפיגור שכלי, ובמרבית המקרים, הם חיים רק מספר שנים בודדות. המחלה היא אוטוזומלית רצסיבית, כלומר הסיכון לילד חולה קיים רק כאשר שני ההורים נשאים של הגן הפגום.

אף על פי כן, הנשאות נמצאת בשכיחות מוגברת בקרב אוכלוסיה ממוצא אשכנזי, ולכן כאשר שני ההורים ממוצא אשכנזי מומלץ להם לבצע בדיקות סקר גנטיות לאיתור נשאות לפני ההריון.

הגן TP53

על גבי כרומוזום 17 נמצא אחד הגנים היותר נחקרים בעולם הרפואה והמדע – הגן TP53, שמקודד לחלבון p53. חלבון זה בעל תפקיד כל כך משמעותי שהוא נקרא לעיתים "השומר של הגנום".

החומר התרשתי, ה-DNA, נפגע ללא הפסקה בשל קרינה, חומרים רעילים, רדיקלים חופשיים או פשוט בעקבות הזדקנות טבעית. כאשר הדנ"א בתא נפגע, התא יכול לאבד שליטה ולהתחיל להתחלק בלי הפסקה. אולם, מנגנוני הבקרה בתא לרוב יודעים לזהות פגיעה בדנ"א, וגורמים לתא לעבור מוות תאי מתוכנן, בתהליך הקרוי "אפופטוזיס".

החלבון p53 מזהה את אותן פגיעות בדנ"א וגורם לתא למות על מנת למנוע נזק לגוף. הנזק העיקרי הוא היווצרות של גידולים סרטניים בגוף, שנוצרים בעקבות אותם תאים שיוצאים משליטה עקב פגיעה בדנ"א.

תפקידו של p53 הוא בדיוק למנוע דברים כאלה, ולכן הוא מכונה גם "גן מדכא סרטן" (tumor suppressing gene). כאשר הגן TP53 ניזוק, החלבון מאבד את תפקידו, והדרך ליצירת גידול סרטני קצרה.

לפיכך, סוגי סרטן רבים נגרמים ממוטציות המתרחשות בגן TP53. מיאלומה נפוצה, לוקמיה מיאלואידית חריפה, נפרובלסטומה, סרטן הלבלב – כל אלה דוגמאות למצבים ממאירים הנגרמים ממוטציה ב-TP53. חשוב לומר שבמרבית המקרים הממאירויות נגרמות ממוטציות "סומטיות" – כלומר מוטציות בתאי הגוף המתרחשות במהלך החיים בצורה אקראית ולא עוברות בתורשה.

עם זאת, ישנם מצבים בהם מוטציה ב-TP53 יכולה להיות מולדת. תסמונת לי-פראומני היא תסמונת נדירה יחסית המובילה לסיכון מוגבר לחלות בסרטן בגיל צעיר. כמחצית ממי שלוקה בתסמונת יפתח סרטן לפני גיל 30.

סוגי הסרטן הנפוצים המזוהים עם התסמונת הם סרטן השד, סרטן עצם (אוסטאוסרקומה), סרקומה של רקמות רכות, סרטן במוח, סרטן הדם (לוקמיה) ועוד.

התסמונת נגרמת, כאמור, ממוטציות בגן TP53. במרבית המקרים המוטציה עוברת בתורשה בצורה דומיננטית, כלומר הסיכון לילד חולה קיים כאשר אחד מההורים נשא של הגן הפגום. בכ-35% מהמקרים התסמונת נגרמת בשל מוטציה דה-נובו בגן, כלומר ממוטציה שלא עוברת בתורשה ומופיעה לראשונה בצאצא.

BRCA1

גן חשוב ומוכר נוסף בכרומוזום 17 הוא BRCA1, שביחד עם הגן BRCA2 (שנמצא על כרומוזום 13) אחראים לכ-10% ממקרי סרטן השד. מוטציות בגן נמצאות גם בקשר ישיר לפיתוח סרטן השחלות בנשים וסרטן הערמונית בגברים.

מוטציות בגנים נמצאות בשכיחות מוגברת בקרב גברים ונשים ממוצא אשכנזי – 2.5% מיהודים ממוצא אשכנזי נושאים מוטציה בגן ולפיכך נמצאים בסיכון יתר לפתח סרטן.

כמו כן, מוטציות בגנים אלה קיימות ב-1% בקרב יהודים ממוצא עיראקי. לפיכך, נשים בריאות ממוצא אשכנזי זכאיות לבצע בדיקה גנטית למוטציות השכיחות בגנים BRCA במסגרת סל הבריאות.

מחלת שארקו-מארי-טות

בעיות בכרומוזום 17 יכולות לגרום למחלות אחרות ללא קשר לסרטן. מחלת שארקו-מארי-טות Charcot–Marie–Tooth disease היא מחלה תורשתית הפוגעת במערכת העצבים ההיקפית בגוף כלומר, בתאי העצב שלא נמצאים במוח או בחוט השדרה. יש לה הן השפעות מוטוריות כמו פגיעה ביכולת הפעלת השרירים והן השפעות סנסוריות כמו פגיעה בתחושה.

ברוב המקרים, המחלה מתחילה להתבטא בגיל הנעורים, אך יכולה להופיע גם בגיל מאוחר יותר. חומרת התסמינים משתנה מאדם לאדם, כאשר לעיתים הפגיעה יכולה להיות קלה ולעיתים קשה ולגרום לנכות משמעותית.

ישנם מספר גנים המקושרים למחלה ובכ-70% מדובר בפגיעה בגן PMP22 בכרומוזום 17. במרבית המקרים, המחלה מועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית. מדובר באחת מהמחלות הנוירולוגיות השכיחות ביותר והיא פוגעת בערך ב-1 מתוך 3000 איש ברחבי העולם.

מוטציות דה נובו על גיב כרומוזום 17

בעוד שמוטציות רבות בכרומוזום 17 עוברות בתורשה, קיימות מוטציות דה-נובו בכרומוזום היכולות לגרום למחיקה ולהכפלה של מקטעים גנומיים, ולגרום למחלות שלא ניתן לחזות בבדיקות סקר גנטיות.

ועדיין חשוב לדעת כי כל אישה בהריון יכולה לעבור בדיקת מי שפיר וסיסי שליה ובשילוב אנליזה גנטית באמצעות CMA ניתן לחזות את התסמונות הללו.

תסמונת חסר של 17q12 היא אחת הדוגמאות הפחות נדירות למוטציה דה נובו על גבי כרומוזום 17. מדובר בתסמונת רב מערכתית שגורמת למומים באיברים שונים, בייחוד בכליה ובמערכת השתן.

התסמינים משתנים בין אדם לאדם ויכולים גם לכלול סוכרת, מוגבלות שכלית-התפתחותית, הפרעות התנהגותיות כמו אוטיזם ומגוון רחב של הפרעות נפשיות מורכבות ובעיקר סכיזופרניה. המוטציה נמצאת גם מקושרת לתסמונת מאייר רוקיטנסקי, שפוגעת בנשים ומתאפיינת בפגיעה בהתפתחות מערכת המין הנקבית.

למרות שתסמונות חסר והכפלה גנטיות סימפטומטיות הן נדירות יחסית, קיימות אינספור דוגמאות למוטציות דה-נובו הגורמות לתסמינים התפתחותיים והתנהגותיים, ביניהם אוטיזם.

דוגמה נוספת לכך היא תסמונת פוטוצקי-לופסקי, או בשמה האחר תסמונת הכפלה של 17p11.2. ילדים עם התסמונת סובלים מרפיון שרירים, בעיות שמיעה וראייה, בעיות בבליעה, עיכוב בגדילה ובהתפתחות ומומים לבביים.

התסמונת מתאפיינת בבעיות התנהגותיות שונות כמו אוטיזם, הפרעות קשב, היפראקטיביות, חרדה ועוד. חשוב לציין כי מוטציות שונות באותו איזור גנומי יכולות לגרום לתסמונות שונות, החולקות תסמינים זו עם זו, בעוד שחלק מהתסמינים שונים.

כך למשל, תסמונת סמית'-מגניס נגרמת ממוטציית חסר באותו איזור 17p11.2, ומתבטאת בתסמינים דומים לתסמונת פוטוצקי-לופסקי ובין השאר הפרעות בהתפתחות ובעיות התנהגות, אך הן בתסמינים נוספים כמו עקמת בעמוד השדרה.

פעמים רבות, המוטציות האפשריות הרבות בכל אזור ואזור בגנום מערימות קושי באבחון נכון של התסמונות הגנטיות ובחיזוי של אופי וחומרת התסמינים.

הרופא חייב להסביר בתחילת מעקב ההריון!

כפי שהסברנו, ניתן לאבחן שינויים במבנה הכרומוזום, כרומוזום 17 וכל אחד מהכרומוזומים האחרים שבגוף האדם, באמצעות בדיקות גנטיות פשוטות וזמינות - כבר בתחילת ההריון וחשוב שההורים יכירו את העובדות ויבינו את המשמעות שלהן.

הלכה למעשה, חלה על רופא הנשים בקופת החולים [וכמובן שגם רופאי נשים פרטיים] החובה להסביר להורים על האפשרות לעבור בדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי בכל הריון ללא יוצא מן הכלל. הרופא חייב להסביר להורים כי לפי מחקרים עדכניים ניתן לאבחן פגיעה גנטית מהותית בעובר באחד מכל כ-116 הריונות שגרתיים, באמצעות בדיקת הצ'יפ הגנטי.

המידע הזה חשוב להורים לצורך קבלת החלטה מושכלת לגבי ביצוע בדיקת מי שפיר או הימנעות ממנה ולמעשה, ללא המידע העובדתי לגבי הבדיקות הגנטיות ויכולתן לאבחן פגיעות גנטיות מהותיות בעובר, כל החלטה שתתקבל על ידי ההורים בשלבי ההריון המוקדמים תהיה החלטה במידע חסר ועלולה להתברר כהרת גורל.

רופא שלא מסביר להורים לגבי החשיבות הרבה שבבדיקות הגנטיות בהריון עלול למצוא את עצמו חשוף לתביעת פיצויים בעילת רשלנות רפואית, בכל מקרה של אבחון פגיעה גנטית מהותית רק לאחר הלידה.

משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מייצג מאות הורים לילדים, שגילו רק לאחר הלידה כי הילד/ה לוקה בפגיעה מהותית במבנה הכרומוזום, שאז התברר כי הרופא שליווה את מעקב ההריון כלל לא טרח להסביר להם על חשיבותה של בדיקת מי השפיר לצ'יפ גנטי ועל קיומן של בדיקות גנטיות אחרות כמו בדיקת NIPT ובדיקת אקסום.

אם הילד/ה שלך אובחנ/ה עם פגיעה כרומוזומלית לאחר הלידה, ניתן לפנות ולהתייעץ עם אחד מעורכי הדין במשרד על מנת לבדוק את המקרה ולקבל תשובות ברורות ומלומדות לגבי האפשרות להגיש תביעת פיצויים בעילת רשלנות רפואית.

קריאה נוספת: מחקר ישראלי שמסקנותיו קובעות שחשוב לעשות בדיקת צ'יפ גנטי בכל הריון