לחץ על בטן היולדת בזמן הלידה: עד כמה זה בטוח?

נהוג לחלק את הלידה האנושית לשלושה שלבים: השלב הראשון שמתחיל עם הצירים, השלב השני שבו התינוק יוצא והשלב השלישי שבו נולדת השליה.

השלב השני, הידוע גם כשלב הדחיפה הוא מה שרובנו מכירים כלידה והוא מתחיל כאשר האם מגיעה לפתיחה מלאה של צוואר הרחם (כ-10 ס"מ) ומסתיים כאשר התינוק יוצא.

מצוקה עוברית, קושי בהתקדמות הלידה או עייפות האם יכולים להביא להתארכות ולהסתבכות השלב השני ולכן הרפואה ניסתה במשך שנים ארוכות למצוא דרכים לזרז אותו, כאשר אחת מהן היא באמצעות הפעלת לחץ פונדאלי.

מהו לחץ פונדאלי?

לחץ פונדאלי הידוע גם כתמרוני קריסטלר Kristeller Maneuvers הוא תמרון שמטרתו לקצר את השלב השני ולהביא ללידה. במהלך התמרון, לוחצים על החלק העליון של הבטן כלפי מטה ומכוונים את התינוק אל עבר תעלת הלידה במהלך הצירים.

במקום הביצוע של הלחץ בצורה ידנית, ניתן לעשות שימוש בחגורה מתנפחת הפועלת באופן דומה.

התמרון, שפורסם לראשונה בספרות המקצועית כבר בשנת 1856 ומשמש את עולם הרפואה מאז, תוכנן כאמצעי לזירוז הלידה והפחתת הצורך לביצוע התערבויות אחרות, פולשניות יותר, לקיצור השלב השני בלידה ובהן לידה מכשירנית באמצעות שימוש במכשיר ואקום או מלקחיים או ניתוח קיסרי.

לאורך השנים נעשו שינויים והתאמות באופן שבו מתבצע התמרון וכיום הוא שונה מהתמרון המקורי שנהגה על ידי קריסטלר, כאשר בכל מוסד רפואי משתמשים בתמרון בהתוויות אחרות, בשיטות שונות ובסטנדרטים שונים בנוגע לקבלת הסכמה מדעת ותיעוד ההתערבות ברשומה הרפואית.

החסרונות של לחץ פונדאלי צצו שוב ושוב אך מעט מחקרים בחנו אותם

מעט לאחר שתמרוני קרסיטלר זכו לתהודה בעולם הרפואי החלו להצטבר עדויות על חסרונות אפשריים של הפרוצדורה ובהם קרע של הרחם, פגיעות בסוגרים ובשרירים מסוימים של האם ונזק מוחי של העובר. כמו כן, נמצא שהתמרון מגביר את הסיכון לקרעים נרתיקיים אצל האם.

למרות שהסיכון לסיבוכים אלה תואר לפני שנים רבות לחץ פונדאלי הוא עדיין פרקטיקה נפוצה ביותר בבתי החולים בישראל וברחבי העולם.

למעשה, סקרים שנערכו בארה"ב בשנות ה-90 מצאו שבזמן ש-84% מהמוסדות מבצעים לחץ פונדאלי, רק 11% מתעדים זאת ברשומה הרפואית של היולדת.

פער זה בין אחוזי ביצוע הטיפול לאחוזי התיעוד שלו הוא חריג ביותר בהשוואה לאחוזי התיעוד של טיפולים אחרים אל מול ביצועם במהלך הלידה.

סקירת ספרות מקיפה שופכת אור חשוב

לאור הפער יוצא הדופן בין השימוש הרווח יחסית בתמרון לבין הרישום בתיק הרפואי העולם הרפואי מתקשה לבצע מחקרים גדולים בעלי תוצאה תקפה על התמרון ועל תוצאותיו.

הארגון הבריטי ללא כוונת רווח Cochrane מבצע סקירות ספרות מקיפות על נושאים שנויים במחלוקת בעולם הרפואי ונחשב על ידי הקהילה הרפואית כאמין וכרציני.

בשנת 2017 פרסם הארגון סקירה מקיפה על לחץ פונדאלי באמצעות איחוד של 9 מחקרים שכללו סך הכל 3948 נשים שבמהלך הלידה שלהן ביצעו את התמרון, הן ידנית והן באמצעות חגורה מתנפחת.

המחקר לא מצא הוכחות שלחץ פונדאלי הפחית או שינה את הצורך בלידה מכשירנית (ואקום / מלקחיים) או בהפניית היולדת לניתוח קיסרי. כמו כן, בניגוד לסברה הרווחת, לא נמצא שלחץ פונדאלי מקצר את זמן הלידה.

בזמן שהמחקר לא מצא תועלת בביצוע נקיטת קריסטלר, הוא גם לא מצא שהוא מחמיר את מצב התינוק שנולד או את מצבה של האם היולדת.

לצורך העניין לא נמצא כי ציון אפגר נמוך (ציון להערכת מצוקה ומצבו של התינוק מיד לאחר הלידה), תמותת התינוקות או תמותת האמהות היו שכיחים יותר בקבוצה שבה ביצעו את הנקיטה.

עם זאת, קיצור מסוים של זמן הלידה נרשם בקרב נשים שזו להן הלידה הראשונה ושבוצע להן לחץ פונדאלי באמצעות חגורה.

חשוב לסייג את כל הממצאים, שכן גם בשילוב כל תשעת המחקרים ביחד, מפרסמי המחקר לא הצליחו להעמיד תוצאות חזקות מבחינה סטטיסטית ומתודולוגית.

על כן, סיכם הארגון את מסקנות המחקר כך: "אין מספיק עדויות ממחקרים מבוקרים סמויים (RCT - סוג המחקר הקליני החזק ביותר) כדי להראות האם נקיטת קריסטלר היא אמצעי יעיל לקיצור שלב הדחיפה של הלידה והאם שיטה זו יעילה או בטוחה. יש צורך לבצע מחקרים נוספים באיכות טובה על מנת לתאר כיצד לחץ פונדאלי בוצע בפועל ומה היו תוצאותיו".

מחקר שפורסם בכתב העת Ultrasound Obstetrics Gynecology על ידי חוקרים איטלקים וגרמנים בשנת 2019 ושעסק בנזקי הנקיטה לשרירי האם נפתח בהצהרה דרמטית עוד יותר: "נקיטת קריסטלר היא אחד התמרונים השנויים ביותר במחלקות בעולם המיילדותי, אך בו בזמן היא גם אחד התמרונים שמדווחים ונחקרים בצורה הגרועה ביותר".

ארגון הבריאות העולמי לא ממליץ על ביצוע לחץ פונדאלי

בשנת 2018 פרסם ארגון הבריאות העולמי את המלצתו לפיה, הפעלת לחץ פונדאלי במסגרת השלב השני של הלידה אינה מומלצת. המלצות ארגון הבריאות העולמי מתבססות על סקירת Cochrane שהבאנו מעלה.

הצהרת הארגון מעלה היבט חשוב נוסף סביב הלחץ הפונדאלי, לפיו ההשפעה שלו על תחושת האם ורגשותיה, במיוחד כאשר הצוות הרפואי חש שאין לו מספיק זמן או משאבי התמודדות לתווך לאם את המצב ולבצע את הנקיטה באופן רגיש ומכיל.

זאת ועוד, העובדה שהתמרון מתבצע במגוון שיטות ועבור מקרים שונים, ללא סטנדרטיזציה, מעלה חשש שלא ברור לצוותים מתי וכיצד יש לבצע את הנקיטה, כך שגם בעתיד יהיה קשה לבצע מחקר שיעריך בצורה טובה את תוצאות התמרון.

דוגמה לכך ניתן לראות גם בסיכומי דוחות של 100 ועדות בדיקה, הפקת לקחים מאירועים חריגים של משרד הבריאות משנת 2016, אז בדקו במשרד מקרה של קרע ברחם בזמן הלידה וציינו שיתכן שהוא נגרם על ידי הלחץ על הרחם (פעולת קריסטלר). פעולה זו שנויה במחלוקת ואין הגדרות ברורות מתי להיעזר בה.

חוסר האחידות סביב התמרון מתבטא בהיבט חשוב נוסף, חוסר הבנה מתי וכיצד יש לשאול ולתעד הסכמה מדעת של האם לביצוע התמרון.

יתכן שמכיוון שהצוותים הרפואיים לא תופשים את הנקיטה כהליך פולשני, הם לא מרגישים מחויבים לקבל מהאם הסכמה לביצוע הנקיטה, עובדה שגם משפיעה על התיעוד הנמוך של הנקיטה ברשומת הרפואיות.

נראה שההליך הנפוץ שנמצא איתנו כבר מעל ל-150 שנה, זוכה לביקורת נוקבת יותר ויותר. בזמן שכבר היום ארגון הבריאות העולמי ממליץ שלא לבצע נקיטת קרסיטלר סביר שהשנים הקרובות יביאו איתן מחקרים נרחבים יותר, שיאפשרו גם לארגונים המקצועיים במדינות השונות ובהן גם בישראל, לגבש עמדה נחרצת יותר כלפי הנקיטה.

לחץ פונדאלי ותביעות רשלנות רפואית

נקיטת הלחץ הפונדאלי בלידה מוזכרת לעיתים קרובות בידי יולדות כחוויה טראומטית, כואבת, מפחידה ומלחיצה. בחלק מהמאמרים בתקשורת אשר סקרו את חוויות הלידה של נשים, פעולה זו אף קוטלגה תחת השם הקיצוני מעט אלימות מיילדותית.

מעבר למחלוקת הרפואית בשאלת נחיצות הפעולה, סיכוניה והתועלת בה נראה כי אחת הסיבות המרכזיות ליחס השלילי של מרבית היולדות לפעולה היא העובדה כי בחלק גדול מהמקרים הפעולה ננקטת ללא כל הסבר מקדים על נחיצותה ועל הכאב שהיא עלולה לגרום.

אספקט נוסף שמאיר את הפעולה באור שלילי אצל מרבית היולדות הוא החשש כי הלחץ על בטן היולדת מזיק ופוגע בעובר. מרבית הנשים נשמרות כל ההריון מפגיעה, מכה או לחץ על בטנן מתוך חשש לשלום העובר והפעולה של לחיצה מסיבית על בטנן נתפסת אצלן כמסוכנת לעובר.

הביקורת ההולכת וגוברת מצד ארגוני בריאות על הפעולה והעדויות כי יעילותה ככל הנראה אינה רבה והסיכונים שכרוכים בה מחייבים את הצוות הרפואי לשקול היטב האם יש מקום לנקוט בפעולה ובמקרים בהם כן מבקשים לבצע לחץ פונדאלי על הצוות הרפואי להסביר ליולדת על הפעולה המוצעת לפני נקיטתה ולקבל את הסכמת היולדת וכמובן לתעד זאת ברשומה.

העובדה כי במקרים רבים הפעולה של לחץ פונדאלי כלל אינה מתועדת ברשומה עלולה לפעול כנגד הצוות הרפואי במקרה של תביעת רשלנות רפואית.

אמנם במרבית המקרים הרשומה הרפואית נתפסת בידי בית המשפט כמסמך אותנטי אולם פעולה זו של לחץ פונדאלי מורגשת היטב בידי היולדת, נראית לעין וזכורה היטב (בניגוד למשל למתן תרופה בשקית העירוי) הן על ידי היולדת והן על ידי המלווים אותה בחדר לידה.

בתביעת רשלנות רפואית ככל שהיולדת והמלווים אותה יעידו על הליך של לחץ פונדאלי אשר לא תועד ברשומה הרפואית ובית המשפט יתן אמון בדבריהם הרי שהדבר עלול להעיב על אמינות הרשומה הרפואית גם בנושאים אחרים ולהקשות על טענות ההגנה של הרופאים ובית החולים.

משרדנו הגיש תביעת רשלנות רפואית בשם יולדת אשר בלידה הראשונה שלה ילדה בניתוח קיסרי ובלידה השנייה שלה הצוות הרפואי החליט לבצע ניסיון לידה וגניאלית (TOLAC), כאשר הלידה לא התקדמה נעשה שימוש בלחץ פונדאלי, בתום הלידה התברר כי הרחם נקרע ובשל איחור בזיהוי הקרע הצוות נאלץ לכרות את רחמה של היולדת, בת 29 בלבד.

אנו טענו בתביעה, בהסתמך על חוות דעתו של המומחה הרפואי בתחום הגניקולוגיה והמיילדות מטעמנו, כי נוכח ההיסטוריה המיילדותית של התובעת היה צריך לעבור לניתוח קיסרי עם העיכוב בהתקדמות הלידה ואסור היה לנקוט בשיטה של לחץ פונדאלי.

בתום הליך גישור קצר התביעה הסתיימה בתשלום פיצויים כספיים בהיקף ניכר ליולדת ובן זוגה, אשר שיקפו פיצוי בגין הליכי פונדקאות לצורך הבאת ילדים נוספים לעולם, פיצוי בגין כאב וסבל ועוד ראשי נזק.

תשובות של עורכי דין לשאלות נפוצות

לפניך תשובות של עורכי הדין עופר סולר וארבל קפלינסקי לשאלות נפוצות של יולדות, בעקבות תלונות של אלימות מיילדותית לאחר שעברו חוויה שלילית ביותר בחדר הלידה, בעקבות שימוש בלחץ פונדאלי בעת הלידה.