עריכת ביטוח למקרי רשלנות רפואית בישראל

מדובר בוועדת קלינג לבדיקת האחריות לפגיעה בטיפול רפואי, שפירסמה דו"ח בשנת 1999, ועדת אמוראי לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, שפירסמה דו"ח בשנת 2002 וכן ועדת חלמיש לבחינת חלופות לביטוח משותף לכלל בתי החולים הציבוריים במדינת ישראל, שפעלה בשנת 2003 אך לא פירסמה דו"ח מגובש.

למרות ההמלצות הללו, בשנת 2008 החליטו משרדי האוצר והבריאות כי אין מקום ליזום חובת ביטוח במסגרת חקיקה וכי נחיצות הסדרת הסוגיה בחקיקה תיבחן רק לאחר בחינת ההסדרה הביטוחית דה פקטו במוסדות הרפואיים בישראל.

בפועל, בחינה כזו טרם נעשתה וממילא טרם קודם כל מהלך חקיקתי בנושא זה.

יחד עם זאת, בפועל, כמעט לכל המוסדות הרפואיים בישראל, הן הציבוריים שבבעלות הממשלה, הן הציבוריים שבבעלות קופות החולים, והן הפרטיים, ישנם הסדרים ביטוחיים בגין רשלנות רפואית, שמגנים הן על המוסדות עצמם והן על הרופאים שמועסקים על ידם מפני תביעות רשלנות רפואית.  

הביטוח של חלק מהמוסדות הציבוריים מגן גם על הפעילות הפרטית של הרופאים שמועסקים על ידם וזאת לאחר שעות עבודתם במוסדות הציבוריים.

מדובר במוסדות הממשלתיים ששייכים למדינה וכן קופת חולים כללית, קופת חולים לאומית, ובתי החולים שערי צדק והדסה בירושלים, וזאת מכח הסכמים קיבוציים שנחתמו בינם לבין הר"י, ההסתדרות הרפואית בישראל.

מי מבטח את בתי החולים הממשלתיים?

בתי החולים הציבוריים הממשלתיים שבבעלות המדינה והרופאים שמועסקים על ידם מבוטחים על ידי הקרן הפנימית לביטוחי ממשלה שמתופעלת על ידי חברת הביטוח הממשלתית ענבל, בדרך של ביטוח עצמי.

כל בית חולים נושא במלוא העלות מתוך תקציבו השנתי, בשיטת Pay As You Go – PAYG וזאת ללא מעורבות מצד חברות הביטוח המסחריות.

קראו בהרחבה: האם קיימת חובה לדווח על אירועים חריגים במוסדות הרפואיים?

מי מבטח את קופות החולים ובתי החולים הפרטיים?

היעדר התחרות בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית בארץ

בתי החולים הציבוריים של קופות החולים וכן בתי החולים הפרטיים מבוטחים במסגרת חברות הביטוח המסחריות.

שוק ביטוחי הרשלנות הרפואית בארץ מתאפיין במיעוט חברות ביטוח מסחריות ובשליטתה של סוכנות הביטוח מדנס שמבטחת אותם כיום על ידי חברת הביטוח הראל.

בעבר, בין השנים 1975–1991 ערכה סוכנות מדנס את ביטוחיה במסגרת ארגון בריטי בשם MDU, Medical Defense Union, אשר מתמחה בביטוח בעלי מקצוע בתחום הרפואה בבריטניה וברחבי העולם.

בשנת 1991 החליט ארגון MDU להפסיק את פעילותו בישראל וזאת בשל הפסדי עתק שהוא ספג לאורך שנות פעילותו בארץ.

כתחליף לו, התקשרה חברת מדנס אצל מבטח זר שגובה על ידי מבטחי משנה מהגדולים בעולם, אשר לקחו את חלק הארי של הסיכון בתיק הישראלי, בהיקף של 95%. בשנת 2008 הסתבר גם למבטחי המשנה הללו שהם הפסידו סכומי עתק במהלך שנות פעילותם בארץ ועל כן גם הם החליטו להפסיק לפעול בישראל.

כיום סוכנות מדנס מבטחת את שלושת קופות החולים כללית, מכבי, ומאוחדת באמצעות חברת הביטוח הראל.

קופת חולים לאומית, שבעבר בוטחה אף היא באמצעות מדנס והראל, החלה משנת 2011 ואילך לבטח את עצמה בביטוח עצמי במסגרת קרן ניהול פנימית, בצירוף רובד ביטוחי נוסף של ביטוח קטסטרופות, קרי, ביטוח מפני תביעות בסכומים גדולים, אותו רכשה אצל חברת הביטוח כלל.

למעשה, שוק הביטוחים המסחריים של הרשלנות הרפואית בארץ מתאפיין במיעוט חברות ביטוח מסחריות ובשליטתה של חברת הראל באמצעות סוכנות מדנס.

מצב זה מחזק את היעדר התחרותיות וריכוזיות היתר בשוק זה, שמובילים להעלאה קבועה של פרמיות הביטוח, דבר שמגדיל את ההוצאה הלאומית לבריאות ומפחית את ההוצאה הזמינה לשירותי הבריאות עצמם.

דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011, מס' 62, קבע כי ענף ביטוחי הרשלנות הרפואית דורש ידע וניסיון רבים ולכן קיים חסם משמעותי נוסף מפני כניסת מבטחים נוספים לתחום.

בידי סוכנות מדנס שמור מידע רב על ניסיון התביעות ועל החבות האקטוארית של מוסדות הבריאות הלא ממשלתיים, אך מידע זה נחשב לקניינה ועל כן אין כל גישה אליו.

מונופול הידע שנוצר בידי הסוכנות והיעדר גישה למידע מקשים על מתחרים פוטנציאלים להיכנס לשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית ולהיות גורם תחרותי שיביא לירידה בפרמיות המשולמות.

דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 ציין כי בשנת 2005 החלה רשות ההגבלים העסקיים אשר באחריות משרד התמ"ת לבצע בדיקות כדי לבחון את אופי התחרות בשוק זה וכדי לבדוק אם מתקיים מונופול.

בדיקות אלו הצביעו על מבנה שוק מוגבל מהבחינה התחרותית, אולם הרשות גם העריכה באותה עת כי אין לה את הכלים המתאימים להסדרת כשל זה באופן ממשי. ברם, הדו"ח קבע כי המדובר היה בבדיקות ראשוניות בלבד, שאינן ממצות ומספיקות.

כפי הנראה ביקורת זו גרמה לרשות ההגבלים העסקיים לחדש את הבדיקה שהיא עשתה בעניין זה אצל חברת הביטוח הראל וסוכנות מדנס.

בדיקה זו העלתה כי ההסכם בין הראל למדנס משנת 2009 העניק לסוכנות מדנס בלעדיות ואי תחרות בשיווק פוליסות ביטוח רשלנות רפואית של חברת הראל, באופן לפיו הראל התחייבה כי במהלך תקופת ההסכם היא לא תבטח עסקי ביטוח בתחום הרשלנות הרפואית עם סוכנות אחרת, ובמקרה בו יפנה סוכן ביטוח אחר להראל היא תפנה אותו למדנס, על מנת שהביטוח יבוצע דרכה.

מנגד התחייבה סוכנות מדנס שכל ביטוחי הרופאים שלה ייעשו רק באמצעות חברת הראל. למותר לציין כי הסכם זה לא קיבל אישור מטעם הרשות להגבלים עסקיים.

בחודש אוקטובר 2015 הודיעה רשות ההגבלים העסקיים כי היא הגיעה להסכם עם חברת הביטוח הראל וסוכנות מדנס לפיו הן תשלמנה ביחד 6.4 מיליון ש"ח לאוצר המדינה וכן תבטלנה את סעיפי הבלעדיות ואי תחרות בהסכם ביניהן.

יחד עם זאת, נכון להיום, השליטה בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית בקרב המוסדות הלא ממשלתיים נותרה בידיהן של הראל ומדנס, ללא כל שינוי.

כעבור חודש, במהלך נובמבר 2015, הוגשה בקשה לאישור תביעה ייצוגית על ידי שני רופאים כנגד הראל ומדנס בטענה לפיה ההסכם ביניהן, במסגרתו התחייבה הראל לבטח רק אנשי מקצוע שהופנו אליה על ידי מדנס ואילו מדנס התחייבה שכל ביטוחי הרופאים ייעשו בהראל, מהווה הסדר כובל בתחום ביטוח רשלנות רפואית.

במאי 2018 אישר בית המשפט הסכם פשרה שהושג בין הצדדים לפיו מדנס והראל יקימו קרן ייעודית ובה 2.1 מיליון שקל שתעניק שיפוי של 100 אלף שקל לרופאים המבוטחים שהפוליסה לא כיסתה את תביעות הרשלנות נגדם.

עם זאת יצויין גם שמומחה שמינה בית המשפט קבע כי הרווחיות של מדנס והראל לא הייתה חריגה כלפי מעלה.

ביטוח עצמי באמצעות קרן פנימית

היעדר התחרות בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית והעלייה המתמדת בהיקף תביעות הרשלנות הרפואית וסכומי הפיצויים שמשולמים בגינן גרמו להקשחת תנאי הפוליסות של חברות הביטוח המסחריות ולהגדלת סכומי הפרמיות.

כתוצאה מכך החלו מספר בתי חולים ציבוריים, לא ממשלתיים כאמור, לבטח את פעילותם כנגד רשלנות רפואית באמצעות הקמת קרן פנימית לביטוח עצמי, תוך כדי שמירת הכספים והשקעתם.

קרן זו מיועדת לתשלום הוצאות בגין תביעות רשלנות רפואית עד לסכום מסוים. בין היתר מדובר בבתי החולים הדסה, שערי צדק, לניאדו ואסותא. כפי שצויין לעיל, גם קופת חולים לאומית עברה בשנת 2011 לביטוח עצמי.

לרוב רוכשים המוסדות הללו גם רובד ביטוחי נוסף, ביטוח כנגד קטסטרופות קרי, ביטוח מפני תביעות בסכומים גדולים, אצל חברות הביטוח המסחריות וזאת על מנת להקטין את הסיכונים שלהם.

דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 התייחס אף הוא למעברם של חלק מבתי החולים הציבוריים לביטוח עצמי, ציין כי בביטוח עצמי יש נטילת סיכונים מהותיים ולכן הוא מחייב אסדרה ופיקוח, אולם משרדי הבריאות והאוצר לא קבעו כללים לביטוח עצמי ולאופן הפיקוח עליו, ואילו הפיקוח שמשרד הבריאות עורך בפועל על קופת חולים שמבצעת ביטוח עצמי הנו מוגבל.

לפיכך, בהיעדר אסדרה ופיקוח יש חשש שמא חברי מוסד ציבורי שיש לו ביטוח עצמי ישפיעו על גובה הסכומים הנצברים בקרן הפנימית לא לפי הצורך החשבונאי-כלכלי-אקטוארי של שמירת כספים לתשלום פיצויים לטווח הארוך, אלא לפי מצבו הכספי הטוב או הגרוע של המוסד בשנה מסוימת או משיקולים של איזון תקציב המוסד לטווח קצר.

היעדר עתודות כספיות מספיקות לכיסוי תביעות עתידיות עלול גם לגרום להוצאות כספיות כבדות אשר יקשו על המוסד להמשיך לספק שירותים רפואיים ללא מקורות סיוע נוספים של המדינה.

בעקבות הביקורת של מבקר המדינה, פרסם משרד הבריאות בתחילת 2013 חוזר מנכ"ל מס' 5/13 בדבר תנאים וכללים לניהול קרן עצמית לביטוח אחריות מקצועית.

חוזר זה מבהיר כי ביטוח עצמי באמצעות קרן פנימית מהווה חלופה אפשרית לכיסוי ביטוחי על ידי חברות הביטוח המסחריות, אולם גם מתריא כי ניהול כושל של הקרן העצמית ובעיקר היעדר הקצאת משאבים ועתודות כספיות הולמות לכיסוי התביעות, עלול לפגוע ביציבותו הכלכלית של המוסד ולגרום לכך שלניזוק לא יהיה ממי לפרוע את ניזקו.

לפיכך, מטרת החוזר הנה לקבוע כללים ותנאים מנחים לניהול קרן עצמית לביטוח אחריות מקצועית שיבטיחו את ניהולו התקין על היבטיו ורבדיו השונים, אם כי תוך הבהרה כי אין בעצם פרסום הכללים הללו בכדי להמליץ על מעבר למודל של ביטוח עצמי.

הכללים הנכללים בחוזר המנכ"ל הנ"ל עוסקים, בין היתר, בהגדרת היקף הכיסוי של קרן הביטוח העצמי, היקף הפרשות לקרן הביטוח העצמי, רכישת רובד ביטוחי עבור תביעות קטסטרופה אצל חברות ביטוח מסחריות, על מנת להקטין את הסיכונים של המוסד הרפואי, וכן עריכת כיסוי ביטוחי הולם של זנב התביעות של בית החולים לפני המעבר לביטוח עצמי.

זנב התביעות מתייחס לתקופה שנמשכת מיום אירוע הנזק ועד ליום שבו סולקה תביעתו של הנפגע או עד ליום שבו התביעה התיישנה.

לגורם זה יש חשיבות רבה, מאחר שמשמעות הדבר היא שהגורם המבטח, לרבות בתי החולים שעוברים למודל של ביטוח עצמי, צריכים להחזיק לאורך זמן עתודות כספיות כנגד התביעות הללו וזאת ועד לסילוקן או עד להתיישנותן, במיוחד בהתחשב בעובדה לפיה זנב תביעות הרשלנות הרפואית בישראל נחשב לארוך יחסית.

מי מבטח רופאים בעלי פרקטיקה פרטית?

ביטוח הפרקטיקה הפרטית של הרופאים שמועסקים על ידי בתי החולים הציבוריים, מתייחס לביטוח הפעילות הפרטית שלהם לאחר שעות העבודה שלהם בבתי החולים הציבוריים. העיסוק הפרטי שלהם להיעשות במסגרת קליניקה פרטית משלהם או במסגרת בתי חולים פרטיים.

כאמור, הביטוחים של כל המוסדות הציבוריים שבבעלות המדינה וכן של קופת חולים כללית, קופת חולים לאומית ובתי החולים הדסה עין כרם ושערי צדק, מכסים גם את הפרקטיקה הפרטית של הרופאים שמועסקים על ידם.

ביטוח הפרקטיקה הפרטית של הרופאים עובדי המדינה נעשה במסגרת פוליסה שרוכשת ההסתדרות הרפואית בישראל (הר"י) עבורם אצל סוכנות מדנס.

על פי נתונים שפורסמו בשנת 2015, המדינה מעבירה לארגון רופאי המדינה בכל שנה 885 דולר לרופא לצורך תשלום הביטוח של הרופאים עובדי מדינה, בעיקר רופאים בבתי החולים הממשלתיים.

לפי דיווח משרד הבריאות, הסכום השנתי מגיע לסך של 17.6 מיליון ₪, שברובו נגרע מתקציבי בתי החולים הממשלתיים שבהם עובדים אותם רופאים ומתקציב משרד הבריאות.

גם רופאי המדינה משתתפים בחלק מעלויות הביטוח וזאת באופן לפיו הם מחוייבים לשלם גם עבור מרכיב ביטוח הפרקטיקה הפרטית, גם אם אין להם כזו.

כך יוצא שרופאי מדינה שאינם עוסקים בפרקטיקה פרטית, רובם רופאים צעירים או רופאים שעובדים בפריפריה, מסבסדים עלות פוליסות של רופאים בכירים שמנהלים פרקטיקה פרטית.

בשנת 2012 הגישו שישה רופאים עובדי מדינה בקשה לתביעה ייצוגית בעניין זה. בהמשך לכך הושגה פשרה בין הצדדים לפיה תשונה החלוקה הפנימית של התשלום בין רופאים מתמחים לרופאים מומחים, כך שהאחרונים משלמים יותר מהראשונים, אולם המצב לפיו רופאים ללא פרקטיקה פרטית מסבסדים רופאים בעלי פרקטיקה פרטית נותר בעינו.

מממצאי דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011, מס' 62, עולה כי העובדה לפיה הביטוחים של כל המוסדות הציבוריים שבבעלות המדינה וכן של חלק מהמוסדות הציבוריים הלא ממשלתיים מבטחים גם את הפרקטיקה של הרופאים שמועסקים על ידם, הביאה לכך שבתי החולים הפרטיים שמעסיקים את הרופאים הללו לא טורחים לבטח אותם, אלא מסתמכים על ביטוחי הפרקטיקה הפרקטית הללו, שלמעשה ממומנים ברובם על ידי הציבור, אם באמצעות בתי החולים הממשלתיים, אם באמצעות בתי החולים של קופות החולים.

כתוצאה מכך נוצר מצב לא תקין לפיו הציבור נושא בעלויות הביטוח של פעולות רפואיות המתבצעות במוסדות הפרטיים הללו, ומסבסד אותם על חשבונו.

לעיתים אף נוצר מצב לפיו המוסד הרפואי הציבורי מממן פוליסה יקרה לרופא שעוסק בעיקר בפרקטיקה פרטית וממעט לעבוד במוסד הציבורי עצמו.

בנוסף, אין כל הגדרה אחידה של המונח פרקטיקה פרטית וכתוצאה מכך הפוליסה מנוצלת על ידי מוסדות רפואיים פרטיים שאינם צריכים להיכלל בהגדרת מרפאה פרטית.

כמו כן נוצרה תופעה של כפל ביטוח, פי שלושה או פי ארבעה, על ידי כל אחד מהמוסדות הרפואיים, מצב שמטיל נטל כספי מיותר גם על ציבור הרופאים המשתתף בעלותה.

בתגובה לטענות מבקר המדינה, טען משרד הבריאות שלהסדרי הביטוח של המוסדות הציבוריים שמכסים גם את הפעילות הפרטית של הרופאים שלהם יש יתרון גם מבחינת הרופאים וגם מבחינת המוסדות עצמם.

לפי עמדת משרד הבריאות הניסיון להפריד את העבודה במקום עבודה ציבורי ממקום פרטי עלול לגרום לתשלומים כפולים ולייצוג כפול של הרופאים והמוסדות עצמם ובכך לא יהיה כל חיסכון.

אולם, בהתאם להערכת משרד האוצר, החיסכון הצפוי מהפסקת הסבסוד הצולב של הפרקטיקה הפרטית על ידי המוסדות הציבוריים עשוי להגיע לסך של כ-50 מיליון ₪ בשנה.

על רקע הדברים שלעיל, נראה כי יש אולי בכל זאת מקום לשקול הטלת חובת עריכת ביטוח רשלנות רפואית, שתחול גם על המוסדות הפרטיים שמסתמכים על הביטוח של המוסדות הציבוריים, וזאת על מנת לתקן את העיוות שקיים כיום בשל סבסוד המערכת הפרטית על ידי המערכת הציבורית.

מצד שני, יש גם לקחת בחשבון את החשש שמא מהלך כזה יוביל להעלאת מחירי הביטוח של הרופאים הפרטיים.

קראו עוד בנושא: חלוקת האחריות בין המעורבים במקרה של תביעת רשלנות רפואית