הקמת ועדת בדיקה במקרה של אירוע חריג במוסד רפואי

תיק זה דן בתחקיר פנימי של בית החולים הדסה עין כרם שעסק בחקירת מקרה בו מטופל שהגיע לבית החולים לאחר שהוא ניסה להתאבד, הצליח לבסוף להתאבד במהלך אשפוזו בבית החולים.

בית החולים סירב למסור את מסמך התחקיר לידי בני משפחתו של אותו מטופל, בתואנה שהמדובר במסמך פנימי וחסוי ואלו פנו לבית המשפט בבקשה שיורה לבית החולים למסור להם אותו.

פסק הדין קבע כי לעניין חיסיון מסמכים פנימיים, יש להבדיל בין שני סוגים של מסמכים: מסמך שמטרתו העיקרית היתה הכנה לקראת משפט, וזאת בין אם המשפט כבר היה תלוי ועומד ובין אם המדובר במשפט שהיה רק צפוי בעת הכנת המסמך – שעליו יוטל החיסיון, לבין מסמך שמטרתו העיקרית, אם בכלל, לא הייתה הכנה לקראת משפט, כי אם למטרת הפקת לקחים בלבד – שעליו לא יוטל חיסיון, ויש לגלותו בפני המטופל ובני משפחתו.

לגבי מסמך התחקיר הפנימי שנדון בתיק גלעד, נקבע כי המדובר היה במסמך מהסוג השני, ועל כן הוא אינו זכאי לחיסיון ויש להעבירו לבני משפחת המטופל.

פסק הדין דחה את טענת בית החולים לפיה החיסיון נדרש כדי למנוע פגיעה בתפקודן של ועדות בדיקה הפועלות בבתי החולים, וקבע כאמור שעל בית החולים להעמיד את מסמך התחקיר הפנימי לעיונה של משפחת המטופל.

בפועל, פסק הדין בתיק גלעד הוביל להפחתה עד כדי הפסקה של ישיבות "התחלואה והתמותה" שהמוסדות הרפואיים נהגו לקיים לגבי אירועים חריגים שאירעו בתוך כותליהם וזאת עקב חששם שממצאי הדיונים ייחשפו במסגרת הליכים משפטיים נגדם.

למותר לציין כי המדובר היה בתוצאה קשה ביותר, הואיל והיא פגעה מאד ביכולתם של המוסדות הרפואיים לבדוק את הכשלים שלהם ולשפר את אופן ההתנהלות שלהם על מנת להימנע מהישנות אותם כשלים.

גם המחוקק היה מודע לבעיה זו ולכן כאשר הוא חוקק כעבור שנה, בשנת 1996, את חוק זכויות החולה, הוא קבע במסגרתו כי יש להקים שני סוגים של ועדות: ועדת בדיקה, ו-ועדת ביקורת ואיכות, וכן התייחס לסוגיית החיסיון והקבילות של מסמכי ועדות הללו, וזאת באופן הבא:

ועדת בדיקה הנה כאמור ועדה שמוקמת באופן זמני אשר לצורך בדיקת אירוע חריג וספציפי וזאת מכח סעיף 21 לחוק.

מבחינת חיסיון וקבילות מסמכיה ככלל, יש למסור למטופל את דו"ח הוועדה, בכפוף לחריג שמצויין בסעיף זה. לעומת זאת, אין למסור למטופל את פרוטוקול דיוני הוועדה, למעט במקרה בו הצורך בגילויו לשם עשיית צדק עדיף מן הענין שיש לא לגלותו.

לעומת זאת, ועדת בקרה ואיכות הנה ועדה שמוקמת, לצורך בדיקה שוטפת של פעילות המוסד הרפואי ושיפור איכותו בתחום מסויים, כאמור בסעיף 22 לחוק. לגבי חיסיון וקבילות מסמכיה של ועדה זו נקבעו שהם יהיו בעלי חיסיון מלא וכי הם לא ישמשו כראיה בהליך משפטי.

בדרך זו ניסה המחוקק לאזן בין הצורך לפעול בשקיפות ובהגינות מול המטופלים, לבין הרצון לעודד קיום תחקירים פנימיים שוטפים ומתמשכים במוסדות רפואיים לשם תיקון טעויותיהם ושיפור איכותם, וזאת מבלי לחשוש מפני חשיפת ממצאיהם ומפני הגשת תביעה משפטית נגדו בהסתמך על ממצאיהם.

היקף הקמת ועדות בדיקה ביוזמת בתי החולים

כאמור, סעיף 21 לחוק זכויות החולה מקנה לשלושה גורמים שונים את הסמכות לבדוק תלונות לגבי אירוע חריג הנוגע למתן טיפול רפואי: מנכ"ל משרד הבריאות, מנהל קופת חולים וכן מנהל מוסד רפואי / בית חולים.

בפועל הסתבר שבתי החולים מיעטו להקים ועדות בדיקה מיוזמתן לפי החוק, וזאת בשל סוגיית (היעדר) החיסיון של ממצאי ועדות הבדיקה, וכן בשל העדר נוהלים מחייבים אשר קובעים מתי יש להקים ועדות בדיקה וכיצד יש לנהל אותן.

מצב זה לא השתנה גם לאחר מתן פסק הדין בתביעת רשלנות רפואית בהליך ע"א 4708/03 לילי חן נ' מדינת ישראל - משרד הבריאות בשנת 2005, אשר צימצם באופן משמעותי את הנסיבות בהן יוסר חיסיון שמוטל על פי החוק על פרוטוקול דיוני ועדת הבדיקה.

במסגרת דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011, ציין המבקר ממצאי בדיקה שהוא ערך לצורך בדיקת מספר ועדות הבדיקה שהוקמו ביוזמת בתי החולים הכלליים הממשלתיים במדינה במהלך השנים 2008–2010.

מממצאים אלו עלה כי שני בתי החולים הגדולים ביותר בארץ, תל השומר ואיכילוב, לא מינו ולוּ ועדה אחת במהלך 3 השנים הללו. כמו כן לא הוקמה אף ועדה בבתי החולים וולפסון וברזילי.

בבתי החולים בלינסון ופוריה הוקמה ועדה אחת, בבתי החולים בנהריה וזיו בצפת הוקמו 2 ועדות בדיקה, בבית החולים הלל יפה הוקמו 3 ועדות בדיקה, בבית החולים רמב"ם הוקמו 4 ועדות, בבית החולים אסף הרופא הוקמו 5 ועדות ובבית החולים בני ציון בחיפה הוקמו 9 ועדות.

יחד עם זאת, בתי חולים שונים מסרו למבקר המדינה כי מתבצעים בהם תחקירים פנימיים סמוך למועד האירוע.

בית החולים איכילוב מסר שמתקיימים בו תחקירים פנימיים כדבר שבשגרה, וזאת לצורך הפקת לקחים ומסקנות מערכתיות, לרבות יצירת נהלים חדשים, הדרכות והשתלמויות. מצד שני, בית החולים בנהריה השיב למבקר כי אכן מוקמות בו ועדות בדיקה מועטות, מאחר שהן חשופות למטופל ולמשפחתו.

למשרד מבקר המדינה נמסר על שיטות שונות שבתי החולים נוקטים כדי לבדוק מקרים חריגים וזאת באופן שלא יפגע ברופאים.

לדוגמא, השמדת חומרי בירור נסיבות האירוע תוך מספר ימים לאחר הבירור, העברת חומרי הבירור לעורך דין וזאת כדי לנסות לעשות שימוש בחיסיון יחסי עורך דין לקוח ולא לחשוף את המסמכים, קיום דיונים על המקרים החריגים במסגרת ישיבות בוקר של חלק ממחלקות האשפוז ללא תיעוד בכתב ועוד.

אשר לסוגיית היעדר חיסיון מסמכי הוועדה, המבקר ציין כי קיים ניגוד עניינים מובנה בפעולתן של ועדות הבדיקה מטעם בתי החולים, מאחר והחשש מחשיפת ממצאיהן מעמיד בפניהן קושי בכל הקשור לחשיפת עובדות האירוע ולהסקת מסקנות שעלולות להשליך על הצוות הרפואי ואף לחייב את המוסד בנזיקין.

לפיכך, חלק מבתי החולים העדיפו שהאירועים החריגים ייחקרו במסגרת ועדות בדיקה שמוקמות על ידי נציב תלונות הציבור במשרד הבריאות, אולם אלו מתמנות זמן רב לאחר האירוע, עובדה המקשה לאסוף מידע ועדויות ופוגעת באיכות החקירה.

חלק מבתי החולים מקיימים דיונים באירועים חריגים במקרים פרטניים במסגרת ועדות בקרה ואיכות, שממצאיהן חסויים באופן מלא, כאמור לעיל, ולא במסגרת ועדות בדיקה כפי שדורש סעיף 21 לחוק.

המבקר גם מצא שוועדת בדיקה נתפסת כאיום על המטפלים ועלולה להפחית את מידת שיתוף הפעולה שלהם בחשיפת האמת.

אשר לסוגיית היעדר נוהלים לגבי הקמת הוועדה ואופן התנהלותה, ציין המבקר כי אין נהלים שקובעים מתי יש להקים ועדות בדיקה, ואשר מחייבים את המוסדות הרפואיים בביצוע תחקירים סמוך לאחר קרות האירוע החריג, כדי שהעובדות יהיו קרובות למציאות ככל האפשר ולכן כל מוסד נוהג לפי החלטתו.

כמו כן אין נוהלים שקובעים מי מוסמך לבצע תחקיר, מהם לוחות הזמנים לבדיקת האירוע ובאיזו דרך.

לפיכך קבע הדו"ח כי על משרד הבריאות ומשרד המשפטים לקבוע נהלים שמחייבים את המוסדות להקים ועדות בדיקה ולבצע תחקירים סמוך לאחר אירוע חריג, וזאת כדי שבדיקת עובדות תהיה קרובה ככל הניתן לזמן התרחשותן.

במסגרת הנוהלים הללו יש לקבוע גם מי מוסמך לבצע תחקיר, בתוך כמה זמן ממועד ההתרחשות יבוצע התחקיר, באיזו דרך הוא יבוצע ולמי יישלח התחקיר.

ברם, כעבור מספר שנים, במסגרת דו"ח מבקר המדינה לשנת 2014, העיר המבקר כי הנושא טרם הוסדר וכי הוא רואה זאת בחומרה.

משרד הבריאות טען שהוא ניסה לקדם חקיקה שתאפשר חיסיון מלא על תחקירים ברפואה, אך הדבר אינו אפשרי עקב התנגדותו של משרד המשפטים לכך.

משרד המשפטים טען שלדעתו יש בחוק זכויות החולה הסדר מלא, רחב ומאוזן בכל הקשור לחיסיון החל על דיוני ועדות הבדיקה וממצאיהן, וכי לא הובא בפניו כל צורך, עובדתי או משפטי, לסטות ממנו.

לפיכך ונוכח התוצאות הבעייתיות הנובעות מאי הקמת ועדות בדיקה על ידי בתי החולים, שוב קבע מבקר המדינה כי על משרד הבריאות, תוך התייעצות עם משרד המשפטים, לגבש דרכים לשינוי המצב שבו בתי החולים ממעטים להשתמש בסמכותם להקמת ועדות בדיקה בשל חששם מחשיפת ממצאיהן.

למרות הכל, נכון למועד כתיבת שורות אלה בסוף חודש יולי 2018, לא ברור עדיין עד כמה הנחיותיו של מבקר המדינה אכן יושמו בפועל עד כה.

כפי הנראה נצטרך להמתין בעניין זה למעקב הבא שיערוך משרד מבקר המדינה בדבר יישום הנחיותיו ולממצאי מעקב זה.

קראו בהרחבה: חובת הדיווח על כשלים ומקרים חריגים במוסדות הרפואיים בישראל

היקף הקמת ועדות בדיקה ביוזמת משרד הבריאות

כאמור, סעיף 21 לחוק זכויות החולה מקנה גם למנכ"ל משרד הבריאות את הסמכות להקים ועדת בדיקה לצורך בדיקת תלונות לגבי אירוע חריג הנוגע למתן טיפול רפואי. בפועל, ועדות אלו מוקמות על ידי נציב קבילות הציבור למקצועות רפואיים, שפועל במסגרת משרד הבריאות.

בתום הדיון בממצאי ועדת הבדיקה, מוסמך הנציב לנקוט באחד או יותר מהצעדים הבאים:

נקיטת אמצעי משמעת כגון הגשת קובלנה, הפניית הטיפול למשטרה, התראה, הערה מטעם מנהל המוסד, הערה בתיק האישי או הערה שאינה לתיק האישי.

נקיטת פעולות לשיפור המערכת, כגון המלצות להנהלת המוסד הרפואי לתיקון המערכת, המלצה לראשי שירותים לעדכן ולרענן נהלים או המלצה למנכ"ל המשרד לקבוע מדיניות.

להחליט כי אין מקום לנקיטת אמצעים – אם לא נמצאה בעליל הצדקה לתלונה, או להחליט לבטל את התלונה מטעם המלין – כאשר הבעיה באה על פתרונה או אם אין אפשרות לתת לה מענה.

ממסמכים שפורסמו על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת בפברואר וביוני 2004, עלו הנתונים הבאים לגבי ועדות הבדיקה שמוקמות על ידי הנציב.

ממסמך שפורסם על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת בפברואר 2004 עלה כי במהלך השנים 2003-2000 הגיעו אל הנציב 3,292 תלונות, וכי 70%-80% מהן עוסקות בטיפול המקצועי, ויתרתן בהתנהגות הצוות המקצועי.   

הנציב מינה 149 ועדות בדיקה על בסיס התלונות הללו ובסך הכל רק בכ-4.5% מתוך התלונות. 13%-10%  מכלל התלונות שהופנו אל הנציב מדי שנה נבדקו על ידי ועדות בדיקה או על ידי מומחים אליהם פנה הנציב לקבלת חוות דעת.

מבחינת אופן סיום הטיפול בכלל התלונות:

• הטיפול ב-3%-5% מכלל התלונות הסתיים בנקיטת אמצעי משמעת נגד הצוות הרפואי
• הטיפול ב-4%-9% מכלל התלונות הסתיים בנקיטת פעולת שיפור מערכתיות
• הטיפול ב-1%-4% מכלל התלונות הסתיים בפתרון בעיות ללא נקיטת אמצעי משמעת וללא נקיטת פעולה לשיפור מערכתי
• הטיפול ב-83%-92% מכלל התלונות הסתיים ללא נקיטת צעדים

ממסמך שפורסם על ידי מרכז המחקר והמידע של הכנסת ביוני 2004 עלה שבין השנים 2003-1996 גדל מספר ועדות הבדיקה הממונות על ידי הנציב פי 2 ואילו מספר חוות הדעת של המומחים גדל פי 4, וכי במקביל קטן פי 2.8 מספרן של ועדות האיסוף.

ועדות האיסוף הנן אמצעי נוסף שעומד לרשות הנציב לצורך בדיקת התלונות שמובאות בפניו.

עוד עלה ממסמך זה כי בעוד שבמהלך השנים 2003-2000 הוגשו 3,292 תלונות בפני הנציב, אזי בפני בתי המשפט הוגשו 4,239 תביעות רשלנות רפואית במהלך תקופה זו.

כאמור, דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 קבע כי ועדות הבדיקה שממונות ביוזמת הנציב הללו מתחילות לפעול זמן רב לאחר התרחשות האירוע. עובדה זו מקשה על הגורמים הרלוונטיים לאסוף את המידע וללקט עדויות ועל גם פוגעת באיכות הבדיקה.

אולם, לטענת משרד הבריאות, בשנים האחרונות ובמיוחד מאז כניסתו של ד"ר בעז לב לתפקיד הנציב, חלו שינויים משמעותיים בנציבות במשרד הבריאות בכל הנוגע לאופן הבירור, להיקפו וכן ללוחות הזמנים למענה.

לטענת המשרד, הבירורים שמתנהלים כיום, לרבות באמצעות ועדות בדיקה, נעשים בפרקי זמן קצרים בהרבה. אגב, משרד הבריאות גם פרסם ביוני 2016 מסמך שמרכז את סיכומי הנציב לגבי מאה דו"חות ועדות בדיקה שהוגשו לאישור מנכ"ל המשרד עד לסוף שנת 2015.

יצויין כי חברי הוועדה כוללים עורך דין מטעם הנציב וכן שני רופאים שהנם מומחים בתחום הרפואי הרלוונטי לבדיקה. ועדות הבדיקה בארץ אינן כוללות נציגים של הציבור, וזאת בניגוד למדינות אחרות.

ברם, קיים קושי למצוא רופאים מומחים שיסכימו לפעול במסגרת ועדות הבדיקה, אשר נובע ממספר סיבות: חוסר רצון של הרופאים לבקר את עבודת עמיתיהם, עומס עבודה, מחויבויות קודמות וכן מאחר שפעילות הרופאים במסגרת הוועדות נעשית בהתנדבות וללא תשלום.

כתוצאה מכך, הנציב מנוע מלבוא בדרישות מינימליות אל הרופאים המתנדבים, ולרבות עמידה בזמנים. לפיכך, יתכן שמתן תשלום לרופאים יסייע לנציב למצוא רופאים שישמשו כחברי הוועדות, ובכך יזרז את הקמתן, כמו גם את לו"ז פעילותן.

קראו עוד: האם חלה עליה במספר תביעות הרשלנות הרפואית בישראל?