לפיכך, ניהול סיכונים בתוך המוסדות הרפואיים הנו קריטי וחשוב במיוחד, מאחר וכידוע, התממשות הסיכונים של מוסד רפואי, בשונה ממוסד עסקי, עלולה לגרום בראש ובראשונה לנזקים פיזיים ונפשיים לאדם ואף לאובדן חיי אדם וזאת בנוסף ומעבר לנזקים כספיים עצומים.

ניהול הסיכונים בתוך המוסדות הרפואיים גם הפך ליותר ויותר נחוץ בעשורים האחרונים, נוכח הגידול המתמיד שחל במהלכם בהיקף הגשת תביעות הרשלנות הרפואית ובסכומי הפיצויים הנפסקים בגינן, וזאת בארץ כמו גם בעולם כולו.

גידול זה מביא להגברת העומס הכלכלי על מערכת הבריאות בארץ ופוגע בכלל אזרחי המדינה. שכן, המשאבים שמנוצלים לצורך טיפול משפטי בתביעות רשלנות רפואית כנגד הגופים הרפואיים הציבוריים ובתשלומי הפיצויים למטופלים, הנם למעשה על חשבון המשאבים המוגבלים של מערכת הבריאות בארץ, אשר מיועדים בראש ובראשונה למתן טיפול רפואי לכלל תושבי המדינה.

ניהול הסיכונים במסגרת המוסדות הרפואיים כולל שני תחומים עיקריים:

ניהול סיכונים משפטיים / תביעות

תחום זה כולל בדיקת שיטת הדיווח של המוסד הרפואי על הטעות הרפואית למטופל עצמו או למשפחתו, בדיקת החבות הנזיקית, הכנת מסמכים ושמירתם בתיק הרפואי לצורך התגוננות ויצירת מוכנות של בית החולים לאפשרות שבעתיד תוגש תביעה נגדם וכן בדיקת עילה לדין משמעתי או פלילי נגד איש הצוות הרפואי הרלוונטי.

ניהול סיכונים מקצועיים

תחום זה כולל הן ניהול סיכונים ריאקטיבי, בהתבוננות לאחור והן ניהול סיכונים פרואקטיבי, בתצפית לעתיד. הפעולות שמבוצעות במסגרת תחום זה כוללות פעולות למען אבטחת האיכות והבטיחות ברפואה כדי להקטין את ההסתברות לנזק, ובכללן בדיקת דרכי הדיווח של המוסד הרפואי על הטעות הרפואית לגורמים מקצועיים, מעבר למטופל ומשפחתו וביצוע תחקיר יסודי והסקת מסקנות, וזאת ללא קשר או תלות באפשרות שתוגש תביעה כנגד המוסד.

מן האמור לעיל עולה כי לדיווחים של המוסד הרפואי על תקלות וטעויות רפואיות שהתרחשו במסגרתו יש שני היבטים ויעדים עיקריים.

האחד, דיווח לחולה או משפחתו, שרלוונטי בעיקר לגבי ניהול הסיכונים המשפטיים ובמיוחד בהקשר של התגוננות מפני תביעה עתידית מטעם החולה או משפחתו. השני, דיווח על הטעות הרפואית לגורמים מקצועיים ללא קשר לאפשרות שתוגש תביעת פיצויים בעילת רשלנות רפואית כנגד המוסד.

דיווח זה כולל דיווח פנימי במסגרת המוסד עצמו וכן דיווח למשרד הבריאות ולחברת הביטוח המבטחת מפני מקרים של רשלנות רפואית.

סוגי הטעויות הרפואיות שיש לדווח עליהן

ככלל, ישנם סוגים שונים של תקלות רפואיות ואירועים חריגים שמתרחשים במהלך טיפול רפואי ושיש לדווח עליהם.

סוגים אלו מסווגים לפי דרגת חומרתם:

• אירועים שמחוייבים רק בדיווח פנימי בתוך המוסדות הרפואיים למחלקות ניהול הסיכונים שלהם.
• אירועים שמחוייבים גם בדיווח לחברות הביטוח של המוסדות הרפואיים על פי תנאי הביטוח, בנוסף לדיווח הפנימי.
• אירועים חמורים שמחוייבים גם בדיווח למשרד הבריאות, בנוסף לדיווח לחברות הביטוח ולדיווח הפנימי.

יש לזכור בהקשר זה שלא כל טעות רפואית של רופא או איש צוות רפואי מהווה בהכרח רשלנות רפואית לפי החוק. חשוב לזכור כי גם רופא בשר ודם עלול לטעות, ועל כן טעויות רפואיות הנן לעיתים בלתי נמנעות ולא כל טעות כזו הנה בהכרח עילה לתביעת פיצויים.

עוד יש לזכור שבפעילות רפואית טבועים סיכונים אינהרנטיים שהטיפול לא יצליח ועל כן, התממשותם של סיכונים אלו אין פירושה בהכרח שהטיפול שניתן היה רשלני. כך נקבע בין השאר במסגרת פסק הדין המעניין בהליך ע"א 789/89 עמר נ' קופת חולים של ההסתדרות הכללית.

לפיכך, הטעות הרפואית תוגדר כרשלנות רפואית רק במידה והרופא חרג מסטנדרט הרופא הסביר כלומר, מסטנדרט ההתנהגות לפיו כל רופא ממוצע אחר היה נוהג בנסיבות אותו המקרה.

המבחן לפיו יש לבחון את התנהגות הרופא כדי לקבוע האם הוא התנהג כרופא סביר או שהוא התרשל, איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא של הרופא הממוצע בשעת המעשה. כך נקבע בהליך ע"א 280/60 פרדו נ' חפץ פלדמן.

עוד בנושא: היבטים משפטיים בחייו המקצועיים של הרופא שלך

היקף הדיווח למטופלים

ככלל, לכל מטופל יש זכות לקבל דיווח מראש על מצבו הבריאותי והטיפול הרפואי שהוא עומד לקבל וכן לקבל דיווח בדיעבד על הטיפול הרפואי שניתן לו בפועל ועל תוצאותיו, לרבות דיווח על אירועים חריגים שהתרחשו תוך כדי הטיפול בו והנזקים שהם גרמו לו.

זכות זו נובעת מחובת הזהירות הכללית שהצוות הרפואי חב כלפי המטופל וזאת כפי שנקבע בפסק הדין של בית המשפט העליון אשר ניתן בשנת 1995 בתיק רע"א 1412/94 הסתדרות מדיצינית הדסה עין כרם נ' גלעד ואח'. 

בפסק דין זה נקבע כי לכל אדם יש זכות משפטית: "לדעת מה הטיפול שהוא עומד לקבל ומה הטיפול שהוא כבר קיבל - אירועים, מעשים, מחדלים והוראות שהביאו אותו למצב בו הוא נתון עכשיו לאחר הטיפול".

גם הלשכה לאתיקה של ההסתדרות הרפואית בישראל, קבעה במסגרת נייר העמדה שלה בדבר חובת הגילוי למטופל, אשר פורסם במאי 2004, כי לרופאים יש חובה אתית לדווח לחולה על כל טעות שחלה בטיפול בו ואשר יש לה השפעה על בריאותו או על המשך הטיפול בו.

גילוי כזה מותאם לעקרונות האתיים הבסיסיים. הוא נעשה לטובת החולה, מונע ממנו נזק נוסף, משמר את האוטונומיה שלו בבחירת המשך הטיפול ומבטא את השקיפות ואת היושר הנדרשים בקשר המקצועי והאנושי עמו.

יחד עם זאת, הר"י גם סבורה שקיימים חסמים מרובים בדרך להשתתת תרבות של חשיפה מלאה של טעויות ברפואה וזאת מאחר והאווירה הציבורית בנושא זה הנה של "הַאֲשֵׁם, הַכְלֵם והַעֲנֵשׁ" את הרופא ששגה.

כתוצאה מכך הרופאים חוששים שגילוי כזה יגרור מיד בעקבותיו פרסום שלילי, אובדן מוניטין, מעמד מקצועי, ומטופלים, ובעיקר הגשת תביעת רשלנות רפואית, בצד הליכים משמעתיים ומשפטיים שמחירם גבוה.

לדעת הר"י יש ליצור גישה חברתית חדשה שבה יוכל הרופא לדווח בחופשיות על כל טעות שעשה בלי חשש מהשלכות משפטיות.

במסגרת דו"ח מבקר המדינה מס' 62 לשנת 2011 צויין כי עורכי דין המתמחים בייצוג נפגעי רשלנות רפואית מסרו למשרד מבקר המדינה על מקרים שבהם הוסתר מידע מחולים וממשפחותיהם על נזקים שנגרמו במהלך טיפול רפואי.

אותם עורכי הדין גם ציינו שהרופאים מנסים להסתיר טעויות ואינם מפרסמים אותן כדי שלא לשאת בהשלכותיהן, כי אותן הטעויות מבוצעות לעיתים גם על ידי רופאים אחרים ולכן נגרמים נזקים מיותרים לחולים במקום להפיק לקחים וכי קיימת תרבות של הסתרת מידע בבתי חולים באשר לאירועים חריגים.

מבקר המדינה המליץ למשרד הבריאות לבחון חקיקה "חוק התנצלות", בדומה לחוקים אלו שנחקקו במרבית מדינות ארה"ב, ואשר מאפשרים לצוות הרפואי לדווח למטופל על תקלה רפואית וכן להתנצל עליה בפניו, מבלי לחשוש שמא התנצלות זו תשמש נגדם בתביעת נזיקין.

זאת גם לאור העובדה לפיה בשנים האחרונות קיים בבתי החולים נוהג להתנצל לפני המטופל ומשפחתו על התקלה הרפואית, אשר הביא לירידה ברמת התסכול והעוינות מצד מטופלים, הגביר את האמון הציבורי במוסד, והביא להפחתת מספר התביעות כלפי המוסד.

ואכן, במהלך השנים האחרונות הוגשו שלוש הצעות חוק בעניין זה מטעם הח"כים אורי מקלב ומשה גפני, לפיהן התנצלויות הצוות הרפואי לא תשמשנה כראיה במשפט אזרחי או פלילי נגדם. למרות האמור, נכון למועד כתיבת שורות אלה הצעות חוק אלו טרם הבשילו לכדי חוק מחייב.

היקף הדיווחים הפנימיים למחלקות ניהול הסיכונים של המוסדות הרפואיים

האירועים החריגים שמחוייבים בדיווח פנימי בלבד למחלקת ניהול הסיכונים של המוסד הרפואי, נחשבים מטבע הדברים לאירועים בעלי דרגת החומרה הנמוכה ביותר.

מתוכם, האירועים שנחשבים להכי פחות חמורים הינם מהסוג של "כמעט שנפגע". מדובר באירועים שבהם אירעה טעות אך לא נגרם נזק, או שהטעות נמנעה ברגע האחרון וכפועל יוצא מכך גם נמנע הנזק. אירועים אלו נמצאים בדרך כלל בידיעת הצוות המטפל בלבד ואינם מדווחים.

יתכן שהדבר נובע גם מכך שהם אינם נתפסים כאירועים חריגים על ידי הצוות הרפואי ועל כן חשיבות הדיווח עליהם איננה מוטמעת דייה בתוכם.

אחד החסמים העיקריים מפני דיווח על טעויות רפואיות הינו היעדר החיסיון המשפטי על המסמכים, התחקירים, הדיונים והמסמכים הנערכים במסגרת המוסדות הרפואיים אודות הטעויות המדווחות, ואשר עלולים לשמש כראיות נגד הרופאים במסגרת תביעות רשלנות רפואית של המטופלים ו/או הליכים משמעתיים שייפתחו נגדם, וזאת בעקבות פסק הדין שניתן בהליך רע"א 1412/94 שהוזכר לעיל.

היעדר החיסיון גרם לירידה משמעותית בהיקף הדיווח על תקלות רפואיות בתוך המוסדות הרפואיים.

לפיכך, המליץ דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 למשרדי הבריאות והמשפטים לגבש פתרונות אפשריים לדיווח על תקלות וקיום תחקירים וּועדות בדיקה במערכת הבריאות כדי לאפשר לימוד והפקת לקחים, וזאת למרות החשש כי מסמכים אלה יהיו חשופים בפני האדם הנפגע ויוכלו לשמש אותו בתביעת רשלנות נגד המוסד הרפואי והרופא המטפל.

משרד הבריאות השיב למבקר בדצמבר 2011 כי כל עוד יישאר על כנו המצב המשפטי המאפשר את חשיפת הדיווחים על תקלות רפואיות במסגרת הליכים משפטיים, יימשך הקושי לקבל דיווחים אלו.

דו"ח מבקר המדינה גם מצא כי אין הגדרה אחידה ומחייבת מטעם משרד הבריאות אשר מפרטת אילו אירועים חריגים חייבים בדיווח פנימי כאמור. כתוצאה מכך, כל מחלקת ניהול סיכונים הגדירה לעצמה את האירועים הללו.

כך למשל, רשימת האירועים מחוייבי הדיווח של מחלקת ניהול הסיכונים של בית החולים איכילוב כוללת תאונות, סיבוכים בלידה, תקלות טיפוליות, נפילות, פטירות חריגות, יולדות ויילודים, ובעיות בתיעוד רפואי.

משרד הבריאות הודיע למבקר המדינה בדצמבר 2011 שהוא מגבש חוזר בנושא היחידות לניהול סיכונים במוסדות הרפואיים וכי במסגרת חוזר זה היחידות הללו תהיינה מחוייבות גם לקבוע קריטריונים להגדרת אירועים כחריגים ולפרסם נוהל פנימי מנחה באשר לחובת הדיווח, לאופן הדיווח ולתוכנו.

בתגובה המליץ מבקר המדינה למשרד הבריאות שחוזר זה ייקבע הגדרות אחידות של אירועים חריגים שמחייבים דיווח. מכל מקום, נכון למועד כתיבת שורות אלו טרם פורסם חוזר זה.

קראו בהרחבה: מה המעמד המשפטי של דוחות ועדת בדיקה במקרה של תביעה משפטית?

היקף הדיווחים לחברות הביטוח של המוסדות הרפואיים

האירועים שמחוייבים בדיווח לחברות הביטוח של המוסדות הרפואיים נקבעים בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח.

בתי החולים הממשלתיים בארץ מחוייבים בדיווח לחברת הביטוח הממשלתית ענבל ולמשרד הבריאות.

חברת ענבל הפיצה לבתי החולים הממשלתיים רשימת אירועים חריגים שמומלץ לדווח עליהם. ענבל גם מסרה למבקר המדינה בנובמבר 2011 כי במסגרת הערכת פעילות ניהול הסיכונים בבתי החולים הממשלתיים, בכוונתה ובכוונת משרד הבריאות למפות במהלך 2012 את הדיווחים המועברים ליחידות ניהול הסיכונים, ובמסגרת זו לבחון גם את שאלת הדיווח על אירועי "כמעט שנפגע".

יתר המוסדות הרפואיים לרבות קופות החולים ובתי החולים שבבעלות קופות החולים, מחוייבים בדיווח לחברות הביטוח המסחריות, כאשר רובם מבוטחים כיום באמצעות סוכנות הביטוח מדנס וחברת הביטוח הראל.

סוכנות מדנס מפיצה למבוטחיה רשימת אירועים חייבי דיווח בבתי חולים, במחלקת ילודים ופגים, במחלקה גריאטרית בבית חולים ובבתי אבות, בפסיכיאטריה, בקהילה, במרפאת נשים ובמרכז בריאות האישה בקהילה ובמרפאת שיניים.

קופת חולים לאומית, אשר בעברה בוטחה אף היא באמצעות סוכנות מדנס אולם החל משנת 2011 עברה לביטוח עצמי, מסרה למבקר המדינה כי יש צורך להסדיר את ההגדרות בתחומי בטיחות הטיפול וניהול סיכונים, וכי קיימת אי-בהירות בקרב המטפלים לגבי ההגדרה מהו "אירוע חריג" ואילו אירועים טעוני דיווח.

על רקע זה מצא המבקר כי חלק מהאירועים החריגים מדוּוחים למבטחים על פי הנחייתם ואולם הם אינם מדווחים למשרד הבריאות ועל כן נבצר ממנו להפיק לקחים בעקבות התרחשותם.

היקף הדיווחים על טעויות וכשלים למשרד הבריאות

האירועים החריגים שמחוייבים גם בדיווח למשרד הבריאות, מוגדרים במסגרת תקנות בריאות העם (הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים), התש"ם-1980 וכן חוזר משרד הבריאות בדבר חובת הודעה על פטירות ואירועים מיוחדים.

הדיווחים המתקבלים אודות האירועים הללו מהמוסדות הרפואיים מועברים למינהל רפואה במשרד הבריאות, וזה דן בהם כדי להחליט האם האירוע מלמד על רשלנות בטיפול שמצדיקה פנייה לנציב קבילות הציבור.

רשימת מקרי הפטירה שמחוייבים בדיווח לפי התקנות שלעיל כוללים את המקרים הבאים:  

• פטירה בתוך 24 שעות מזמן קבלת אדם לאשפוז
• פטירה בעקבות מתן תרופה או עירוי דם
• פטירה תוך כדי ניתוח או פעולה פולשנית אחרת בתוך 7 ימים מביצועם
• פטירה לאחר ניתוח או פעולה פולשנית אחרת אם הנפטר לא התאושש מהם לפני פטירתו
• פטירת אישה במהלך הריון או לידה או במהלך 42 יום ממועד הלידה
• פטירה בעקבות מעשה התאבדות
• פטירה שלגביה מונתה ועדת בדיקה

רשימת האירועים המיוחדים שמחוייבים בדיווח לפי התקנות שלעיל את המקרים הבאים:

• תקלה במכשור, במהלך טיפול רפואי, אם גרמה נזק ממשי למטופל או לעובד המוסד הרפואי
• מצב חירום, פנימי או חיצוני, במוסד הרפואי, המשפיע או העלול להשפיע על תפקודו
• תקלה באספקת חשמל, מים או גז במוסד הרפואי או בחלק ממנו
• תקלה או הפסקה בפעילותו של שירות החיוני לתפקודו התקין של המוסד הרפואי
• נזק של ממש, קרי, נכות חמורה או אובדן של איבר חיוני, שנגרם למטופל תוך כדי הטיפול הרפואי או לאחריו

דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 קבע כי האירועים החריגים שמחויבים בדיווח למשרד הבריאות הינם רק חלק קטן בלבד מהאירועים החריגים שמתרחשים במוסדות הרפואיים.

כתוצאה מכך, רוב האירועים החריגים שמתרחשים במוסדות הרפואיים אינם מדווחים למשרד, ובכך נפגמת יכולתו להסיק מסקנות מערכתיות וכן להוציא הנחיות לכל מערכת הבריאות.

בעקבות זאת הוציא משרד הבריאות במאי 2012 את חוזר מנהל רפואה בדבר חובת הודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים מס' 11/2012, אשר מרחיב את הגדרת המקרים שמחוייבים בדיווח למשרד הבריאות.

בנוסף, ביצע משרד הבריאות ביצע בשנים 2012 ו-2015 סקר אינטרנטי דו שלבי בקרב עובדי בתי החולים הכלליים בארץ אשר בדק את רמת הבטיחות הארגונית שלהם. ממצאי הסקר העלו באופן כללי שבבתי החולים בארץ ישנה מודעות ופעילות לשיפור בטיחות הטיפול במידה בינונית עד גבוהה.

השלב הראשון של הסקר בוצע במהלך החודשים אפריל-מאי של 2012 ואילו השלב השני שלו במהלך החודשים אוגוסט-דצמבר של שנת 2015.

ממצאי הסקר פורסמו בשנת 2016, תוך שהם משווים בין ממצאי שני השלבים הללו לצורך זיהוי מגמות בזמן. הסקר בחן שאלות שונות, ובניהן את היקף הדיווח של עובדי בתי החולים על אירועים חריגים בשנה החולפת, ועד כמה הם חוששים מגישה מענישה כלפי הדיווח באופן לפיו האירועים המדווחים ייזקפו לחובתם ויירשמו בתיקיהם האישיים.

ממצאי הסקר העלו שרמת הדיווח על אירועים חריגים עלתה בכל בתי החולים משנת 2012 לשנת 2015, כאשר בשנת 2012 64% בממוצע מהנבדקים דיווחו על לפחות אירוע חריג אחד במהלך השנה החולפת, לעומת 71% בשנת 2015.

התחומים שבהם נרשמו אחוזי הדיווח הגבוהים ביותר מקרב הנבדקים על אירועים חריגים היו מחלקת שיקום ורפואה דחופה, פנימית, ופסיכיאטריה. התחומים שבהם נרשמו אחוזי הדיווח הנמוכים ביותר היו בתי המרקחת ורדיולוגיה.

עוד נמצא שרמת החשש מגישה מענישה כלפי דיווח על אירועים חריגים ירדה מ-57% מקרב הנבדקים בשנת 2012 ל-51% מהם בשנת 2012.

יתכן שנתון זה גם מסביר את העליה ברמת הדיווח על אירועים חריגים. בכל מקרה, מרכיב החשש מגישה מענישה כלפי הדיווחים על טעויות דורג כנמוך ביותר מבין מרכיבי הסקר, והוא הוגדר כגורם שמהווה פגיעה קשה בגיוס הצוותים הרפואיים לפעילות מערכתית למען בטיחות הטיפול.

קראו עוד בנושא: איך אפשר להתמודד מול העלייה במספר תביעות הרשלנות הרפואית?