התופעה של רפואה מתגוננת מחריפה בשל ריבוי תביעות

רפואה מתגוננת הלכה למעשה

רפואה מתגוונת הנה נקיטת פעולות רפואיות, אבחנתיות וטיפוליות, שנובעות בעיקר מהחשש להיחשף לתביעות רשלנות רפואית להבדיל משיקולים רפואיים מקצועיים טהורים.

כלומר, המדובר בפעולות אשר ננקטות על ידי הרופא לאו דווקא על מנת להיטיב עם המטופל שלו, כי אם בעיקר כדי להגן על עצמו ולמנוע ממנו את האפשרות של הסתבכות משפטית.

במילים אחרות, רפואה מתגוננת פירושה מתן טיפול רפואי בעיקר מתוך שיקולי התגוננות מפני טענות ותביעת רשלנות רפואית.

גישה זו מביאה ליצירת מצבים מסוכנים ומיותרים שמתבטאים בשני היבטים עיקריים: מצד אחד, הפניית המטופלים לביצוע בדיקות, טיפולים וייעוצים מיותרים ומצד שני, הימנעות מלתת למטופלים טיפולים בעלי סיכון מוגבר.

הפניית יתר של המטופלים לביצוע בדיקות, טיפולים, וייעוצים מיותרים

שלא יטענו שלא הפניתי את המטופל לבדיקות...

ההיבט הראשון של הרפואה המתגוננת עוסק בהפניית המטופלים לקבלת ייעוצים וביצוע בדיקות וטיפולים מיותרים, חלקם פולשניים ו/או יקרים, וזאת לא מפני שהרופאים באמת חושבים ומאמינים שיש בהם צורך מבחינה רפואית גרידא, אלא בעיקר כדי למנוע את האפשרות שבעתיד יבואו כלפיהם בטענות כלשהן ואף יגישו כנגדם תביעת רשלנות רפואית.

מדובר בפעולות כגון הפניית יתר לייעוצים רפואיים, לביצוע בדיקות ולרבות בדיקות מעבדה, לביצוע צילומים שונים כגון צילומי רנטגן, בדיקת MRI, בדיקת CT, ניתוחים כגון ניתוח קיסרי וכיוצא באלו פעולות אשר תועלתן ויעילותן אינן תמיד ברורות וספק אם הם מהווים ניצול טוב ויעיל של כספי מערכת הבריאות.    

במסגרת דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 צויין כי ראש האגף למדיניות רפואית בהר"י, הסתדרות הרופאים לישראל, מסר לנציגי משרד מבקר המדינה כי קיימת הנחה שכל פעולה רפואית, אבחונית או טיפולית, כרוכה בסיכון לגרימת נזק בשל תקלה בפעולה או בשל רגישות לתרופות.

לפיכך, לדבריו, כל בדיקה מיותרת עלולה לגרום לסיבוך רפואי ובמקרה שהתשובה אינה ברורה עלולה לגרור ביצוע בדיקות מיותרות נוספות, שעלולות גם הן לגרום לנזקים. היכולת המתקדמת של אמצעי האבחון המעבדתיים ואמצעי הדימות מביאים לגילוי באקראי של ממצאים נוספים, שלא לכולם יש משמעות טיפולית.

כלומר, פגיעתה של הרפואה המתגוננת בהיבט זה הנה כפולה. ראשית, היא חושפת את החולים לנזקים עקב בדיקות וטיפולים מיותרים ושנית, היא באה על חשבון המקורות הכספיים שנועדו לצורכי ריפוי, ופוגעת במטופלים שבאמת זקוקים לטיפולים ולבדיקות הללו.

כך נגרמות הוצאות גבוהות לתקציבי מערכת הבריאות, הסובלים ממילא ממחסור.

הימנעות מלתת למטופלים טיפולים מורכבים ו/או בעלי סיכון מוגבר

למה לי לקחת סיכון ולהעניק טיפול מורכב...?

ההיבט השני של הרפואה המתגוננת עוסק בהתחמקות מלתת למטופלים טיפולים נחוצים שהנם מורכבים ו/או בעלי סיכון מוגבר ובמיוחד כאשר מדובר במטופלים שנמצאים ממילא בקבוצת סיכון גבוה, כגון מטופלים מבוגרים או נשים במהלך הריון בסיכון וזאת כדי להימנע ממימוש הסיכון של כשלון הטיפול וחשיפה לתביעה עקב כך.

אולם, כאשר החשש מתביעת רשלנות רפואית מתערב בשיקוליו של רופא, הוא עלול להימנע מפעולה שנויה במחלוקת אשר תועלתה עשויה בכל זאת להיות רבה, גם אם היא כרוכה בסיכון.

מצב זה עלול לגרום לרופאים לחשוש מלבצע פעולות מורכבות ובכך לפגוע בחולים ובקידום הרפואה ובהתפתחותה, בעוד שמן הראוי שרופא שמטפל בחולה יפעל משיקולים רפואיים על פי מיטב מיומנותו והידע הרפואי העדכני שלו.

כתוצאה ממצב זה נוצר גם חשש שהרופאים בארץ, בדומה למדינות אחרות, ימנעו מלפנות להתמחות בתחומים רפואיים בעלי סיכון רב לתביעות, כגון יולדות, גניקולוגיה, אורתופדיה, פלסטיקה, ניתוחי גב ונוירולוגיה.

מצב זה עלול להחמיר את המחסור ברופאים בתחומים אלה, אשר כבר קיים ממילא, ולהזיק למקצוע הרפואה.

במסגרת דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011, צויין שהאיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה מסר למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 כי בארץ, כמו במדינות אחרות בעולם, עומס העבודה והמתח הכרוכים בעבודה בחדר לידה בצירוף העליה בשיעור התביעות בתחום, אכן מרתיעים מתמחים מלהשתלב בעבודה בחדרי לידה וניתן להצביע על מגמה של מומחים ותיקים שעוזבים.

כיום קשה לאייש תקנים פנויים במרבית חדרי הלידה בבתי החולים וקיים מחסור במומחים במיילדות ובגינקולוגיה בבתי חולים שונים ובייחוד בפריפריה.

בארצות הברית לדוגמא, החלה כבר תופעה של עזיבת גניקולוגים את המקצוע ועקב כך נוצר מחסור בגניקולוגים במדינות שונות בה.

עד כמה נפוצה התופעה של רופאה הגנתית?

ככלל, קשה לאמוד את היקף הרפואה המתגוננת מאחר שבאופן כללי ניתן להצדיק פעולות רפואיות כנקיטת משנה זהירות גם במקרים שאין הדבר הכרחי.

כתוצאה מכך קשה להביא הוכחות פוזיטיביות לקיומה של התופעה. גם בדו"ח ועדת קלינג משנת 1999 צויין כי אי אפשר היה לקבל נתונים על היקף הרפואה ההגנתית או על העלות הנגרמת בשל הרפואה ההגנתית.

מכל מקום, אחת הדוגמאות הבולטות והמוחשיות לעלייה ברפואה מתגוננת היא העלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים.

במסגרת דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 צוין כי מנתונים שמסר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה למשרד מבקר המדינה בנובמבר 2011 עולה ששיעור הניתוחים הקיסריים עלה מ-15% מכלל הלידות ב-1998 ל-20% בשנת 2008.

העלויות הכספיות הכרוכות בניתוחים הללו והנזקים הרפואיים הנגרמים מהם, בייחוד מניתוחים חוזרים, אינם מבוטלים. עוד מסר האיגוד כי העלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים לא לוותה בירידה בשיעור מקרי המצוקה העוברית או מספרם של נפגעי שיתוק המוחין בשל סיבוכים בלידה, אשר היו יכולים להצדיק לכאורה את העלייה בשיעור הניתוחים.

דוגמה נוספת, שלקוחה מנתונים שהופיעו בספרות העולמית, אם כי לא ברור עד כמה ניתן להסתמך עליהם, מצביעה על חשש מפני ביצוע עודף של צנתורים, בשיעור של עד כדי 30% וזאת בשעה שמדובר בפעולה פולשנית הכרוכה בסיכון למטופל עקב קרינה, עקב הכנסת חומר מסוכן לגוף והחדרת צינור לגוף.

לפי עמדת הר"י המחקרים אמנם מראים כי כמות הטיפולים והפעולות גדלו בשנים האחרונות, אולם עם זאת קשה להוכיח את הקשר הסיבתי לפיו הגידול נובע כתוצאה מהרפואה המתגוננת, אף כי סביר מאוד להניח שכך המצב. לפיכך, יש לסמוך בעניין זה על האווירה ועל עמדת הרופאים עצמם.

ואכן, מחקרים שנעשו בנושא זה בקרב רופאים במדינות שונות בחו"ל מצביעים על כך כי אכן גם אצלם ישנה אווירה של רפואה דפניסיבית.

כך, לדוגמא, מחקר שנערך בקרב כ-4,600 רופאים מארצות הברית ופורסם בשנת 1990, גילה כי 90% מרופאי המשפחה, 81% מהרופאים הכירורגיים, 71% מהרופאים הפנימיים וכ-90% מהנוירוכירורגים סירבו לקבל לטיפולם חולים שנחשבו לחולים בסיכון גבוה.

במחקר נערך בבריטניה בקרב 300 רופאי משפחה ופורסם בשנת 1995 נמצא כי 30% מרופאי המשפחה חוששים מפני תביעות וכי כ-98% מהם אמרו שהם אימצו דפוסי עבודה שונים נוכח האפשרות שייתבעו.

כמעט 64% מקרב רופאי המשפחה אמרו ששיעור ההפניות לרופאים מומחים ולחדרי מיון עלה פלאים וכ-25% ציינו כי לא הסכימו לקבל חולים שהיוו סיכון.

גם בארץ נערכו שני מחקרים בנושא הרפואה המתגוננת וזאת מטעם המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות ובמהלך השנים 2008 ו-2012.

המחקר הראשון, שנערך בשנת 2008, נערך בשיתוף עם הר"י וביקש לבדוק את היקף הרפואה המתגוננת בארץ, באמצעות עריכת מדגם מייצג של 889 מומחים ממקצועות הרפואה השונים.

ממחקר זה עלו הנתונים הבאים:

• 86% מהרופאים טענו כי ריבוי התביעות מגביל את יכולת הרופאים להעניק טיפול רפואי מיטבי
• 81% מהרופאים שיערו שרפואה מתגוננת משפיעה על מקבלי החלטות של קופות החולים
• 60% מהרופאים דיווחו שנטייתם לנקוט רפואה מתגוננת גברה בשנים האחרונות
• 59% מהרופאים דיווחו שהם מפנים לבדיקות רבות יותר כתוצאה מרפואה מתגוננת
• 55% מהרופאים העריכו שהעלות השנתית במרפאתם או במחלקתם עלתה בשנים האחרונות עקב רפואה מתגוננת
• 39% מהרופאים טענו שהם רואים בכל חולה פוטנציאל לתביעה בגין רשלנות רפואית
• 25% מהרופאים דיווחו שבעבר הוגשה נגדם תביעת רשלנות רפואית
• 52% מהרופאים חושבים שבמציאות המדיקוליגלית בארץ לא צריך לדווח על טעויות שנעשו בטיפול, אלא אם יובטחו לרופא חיסיון או חסינות משפטית

מסקנת מחקר זה היתה שהרפואה המתגוננת שכיחה מאד בקרב רופאים בישראל וכי למציאות זו תתכנה השלכות מרחיקות לכת על איכות הטיפול הרפואי, עלותו ועתיד מקצוע הרפואה בארץ.

המחקר השני, שנערך בשנת 2012, ביקש לבחון את הצורך להגדיר מהי רפואה מתגוננת, לתאר סיבות וגורמים המאפשרים את קיומה, לברר את השלכותיה ותוצאותיה ולהציע פתרונות אפשריים למזעור תופעה זו וזאת מנקודת מבטם של רופאים וחולים.  

המחקר נערך באמצעות עריכת ראיונות איכותניים עם 10 רופאים מעצבי דעת ובעלי עמדות מפתח, 14 רופאים מהשטח ו-10 נציגים של קבוצות חולים.    

ממצאי המחקר העלו שנציגי הציבור סברו שרק רופאים יכולים להצביע על עשייה מתגוננת ואילו הרופאים עצמם סברו כי קשה לזהותה.

פרקטיקה מתגוננת נתפסת כשלילית וכבעלת תוצאות לא רצויות. הפרקטיקה המבנית נוצרת כתוצאה מחסכים מבניים של כוח אדם, של זמן טיפול, ושל תהליכי בקרה ושקיפות, היעדר תנאים להתייעצות בין עמיתים והיעדר תמרוץ לרפואה איכותית של מערכת הבריאות.

גם תפיסת הסביבה שמחוץ לשדה הרפואי כעוינת את העשייה הרפואית, יוצרת כר פורה לפרקטיקה מתגוננת.

מסקנות מחקר זה קבעו שרפואה מתגוננת הנה תלוית הקשר ומתקיימת גם בשל לחצים מהמעסיקים ומהאווירה הנתפסת כמאיימת מצידה של מערכת המשפט והתקשורת, וכי לשם מתן טיפול רפואי איכותי ראוי לחפש וליישם דרכים שיצמצמו תופעה זו.

עמדת הר"י בנושא צמצום תופעת הרפואה המתגוננת הנה כי על האיגודים המדעיים הרפואיים שלה, אשר מפיצים הנחיות קליניות, להרבות בכתיבת הנחיות, המלצות וניירות עמדה המיועדים לרופאים והמגדירים מהו הטיפול הראוי במצבי חולי שונים.

מדובר, לדוגמא, בנייר עמדה לגבי מעקב הריון שהכין האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה ואשר כולל טבלה שמפרטת את רשימת בדיקות ההריון המבוצעות בשגרה או לפי התוויה רפואית.

מבקר המדינה אימץ את עמדת הר"י במסגרת הדו"ח שלו לשנת 2011 באופן לפיו הוא קבע כי בכל הקשור לביצוע יתר של פעולות במסגרת הרפואה המתגוננת, מן הראוי שהאיגודים המדעיים הרפואיים ימשיכו ולהוציא המלצות באשר לטיפול הראוי במצבי חולי שונים וליצור סביבת עבודה המאפשרת את יישומן.

כמו כן, משרד הבריאות לדרוש מהמוסדות ומהארגונים להקפיד על יישום המלצות העבודה הללו.

עמדת בית המשפט ביחס לתופעת הרפואה המתוגננת

הפסיקה בארץ מודעת אף היא לקיומה של תופעת הרפואה המתגוננת. בהליך ע"א 11035/07 שירותי בריאות כללית נ' אביטן בית המשפט העליון פסק כי במצב כזה קיים חשש הטיפול בחולה ייקבע לא על בסיס שיקולים רפואיים גרידא, אלא הוא יעשה במבט צופה פני תביעה, מה שאינו מבטיח את הטיפול המתאים והטוב ביותר למטופל.

במסגרת הליך ע"פ 7193-04 יקירביץ' נ' מדינת ישראל נקבע כי ההכבדה המופרזת על פעילותה של מערכת הרפואה עלולה להכביר על המערכת הרפואית עלויות שלא לצורך, לפגוע ביעילותו ובאיכותו של הטיפול הניתן וכן להקים חומה מתגוננת מצד הרופאים ולגרום למידה מסוימת של חשדנות ושל ניכור בהתייחסותו של הרופא אל מטופליו.

כתוצאה מכך נוצר למעשה מצב בו מצד אחד, הפסיקה בתביעות הרשלנות הרפואית בארץ הולכת ומרחיבה את היקף האחריות המקצועית של הרופאים, דבר שמדרבן אף הוא את תופעת הרפואה המתגוננת ומצד שני, היא בכל זאת מנסה להימנע מלעודד את תופעת הרפואה המתגוננת.

לשם כך קבעה הפסיקה כי יש להימנע מקביעת רף זהירות גבוה וקפדני מדי אשר נדרש מהרופא הסביר, מאחר שרף כזה עלול לעודד את תופעת הרפואה מתגוננת וכן להטיל הכבדת יתר ולא ראויה על הרופאים, ולפגוע ביכולתם להפעיל שיקול דעת המבוסס על מיטב הכרתם ומיומנותם המקצועית.

כך עולה בין השאר מפסק הדין המעניין והחשוב שניתן בהליך ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא.

במסגרת הליך ת"א 31358-08-11 א.ו. נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות אשר התנהל בפני בית משפט השלום בתל-אביב, ציין השופט מריו קליין כי חשוב להדגיש שלא כל כישלון הנופל תחת הסטטיסטיקה ייחשב ככישלון העולה לכדי רשלנות הצוות הרפואי.

עם כל הצער שבדבר, היו מקרים, ישנם מקרים ויהיו מקרים, בהם טיפול רפואי יסתיים על הצד הפחות טוב של הסטטיסטיקה.

המגמה במדע וברפואה, וכן גם המגמה של הרופאים, היא להילחם בסטטיסטיקה השלילית ולחתור לתוצאות חיוביות ככל שבידם לעשות כן.

אולם, יחד עם זאת יש לזכור שגם הרופאים הם בני אדם ולא מלאכים. דרישת הצלחה של 100% הנה דרישה לא אנושית וסופה שתביא לתופעה שלילית של רפואה מתגוננת והימנעות רופאים מלהציל חיים ולהעניק איכות חיים משופרת לכלל הציבור.

קראו עוד בנושא: האם סטנדרט הרופר הסביר הגיוני וסביר?