איך מתמודדים מול העומס בבתי החולים?

מגמה עולמית: הפחתה במספר המיטות בבתי החולים

עובדה ידועה היטב היא ששיעור מיטות האשפוז החריף (מספר המיטות בבתי החולים הכלליים לכל נפש) נמצא בירידה. למעשה, שיעור מיטות האשפוז החריף ירד מ-3.38 מיטות לכל 1000 נפש בשנת 1990 ל-2.19 מיטות לכל 1000 נפש בשנת 2018.

חשוב להבין כי אנחנו לא לבד וזו למעשה מגמה עולמית, שמאפיינת גם מדינות שההוצאה שלהן על בריאות גבוהה בהרבה מישראל. כך למשל, שיעור המיטות לנפש במדינות המפותחות (ה-OECD) ירד בכ-16% ב-15 השנים האחרונות.

למרות הירידה בשיעור המיטות בתקופה הזו דווקא נוספו אלפי מיטות למערך האשפוז בארץ. איך מסבירים את הפער?

הירידה בשיעור המיטות לנפש לא נובעת מסגירת מיטות אלא מגידול האוכלוסייה והאוכלוסייה בישראל בהחלט גדלה בשיעור גבוה ביחס לעולם.

מדוע מדינות מרשות לעצמן להפחית את שיעור מיטות האשפוז? זאת מכיוון שניתן לטפל היום באופן יעיל ביותר ויותר תחלואות במסגרת הקהילה.

למרות השיפור במערך הרפואה בקהילה ולמרות שכמעט בכל העולם מקטינים את שיעור מיטות האשפוז, ישראל עדיין מתאפיינת בתפוסה הגבוהה ביותר של מיטות בבתי החולים במדינות המערביות: 96%.

עמוס עכשיו? העומס האמיתי עוד לפנינו

אחד המדדים החשובים ביותר שלא עולים לשיח הציבורי סביב העומס על מערכת הבריאות הוא הזדקנות האוכלוסייה.

האוכלוסייה בישראל צעירה באופן משמעותי לעומת מדינות ה-OECD ומכיוון שבעיקר האוכלוסייה הקשישה היא זו שתופסת את מיטות האשפוז, האוכלוסייה שלנו זקוקה לפחות שירותי אשפוז מאוכלוסיות בגודל דומה במדינות מערביות אחרות.

בשנים הקרובות אנחנו צפויים לראות הזדקנות של האוכלוסייה גם בישראל ותוספת של מאות אלפי קשישים לתשומות שנדרש להעמיד מערך האשפוז החריף.

כך, העומס על בתי החולים לא יגדל רק כתוצאה מהגידול באוכלוסייה אלא בעיקר מהזדקנותה. הזדקנות האוכלוסייה מתבטאת גם במספר המחלות של כל מאושפז ובמורכבות שלהן. על פי נתוני משרד הבריאות, ממוצע האבחנות הרפואיות של מאושפז במחלקה הפנימית עומד על לא פחות מ-7.6 ונתון זה צפוי להמשיך לעלות.

כחלק מהכנה זו החלו במשרד הבריאות בתהליכים להפחתת העומסים על מחלקות האשפוז ובפרט על המחלקות הפנימיות, שמהוות את ליבת האשפוז. חלק מהכנות אלה נוגעות גם בשיפורים במערך הפנימי עצמו וחלקם מנסים לייתר את הצורך באשפוז באמצעות חיזוק הפתרונות בקהילה.

אשפוז בית: יכול להפחית את העומס במחלקות ב-20%

אחד הפתרונות המבטיחים ביותר לעומס במחלקות הפנימית הוא אשפוז בית או פנימית בבית. התוכנית, שנתמכת על ידי משרד הבריאות בהיקף של עשרות מיליוני שקלים בשנים האחרונות מאפשרת להעניק טיפול רפואי ברמה זהה לבית החולים אך בבית המטופל.

במסגרת התוכנית, מטופלים יכולים להיות מופנים לשירות מקופת החולים, מחדר המיון או מהמחלקות הפנימיות עצמן ולקבל טיפול רפואי מאחות ומרופא, בתדירות ובאיכות דומה לטיפול בבית החולים. על השירות אחראיות בישראל קופות החולים השונות וחברות מטעמן ובהן צבר שירותי בריאות וחברת שרן רפואה עד הבית.

בעולם, בתי החולים הם שמפעילים את התוכנית, כך שלעיתים מטופל רשום כמאושפז בבית החולים, על אף שהוא מטופל בביתו על ידי צוות בית החולים.

לתוכנית נבחרים בקפידה מטופלים יציבים, עם אבחנה ברורה ועם תוכנית טיפול שניתן להשלים בבית.

לרוב, מדובר על חולים במחלה זיהומית חריפה כגון דלקת ריאות, זיהום עורי (צלוליטיס) ודלקת בדרכי השתן, שיש לטפל בהם באנטיביוטיקה תוך-ורידית במשך מספר ימים.

קבוצה גדולה נוספת של חולים שמתאימים לטיפול אשפוז בית הם מי שסובלים מהחמרה של מחלה כרונית, כמו החמרה ב-COPD או באי-ספיקת לב, שניתן לטפל בה בבית.

מחקרים ממחוזות מסוימים באוסטרליה ובספרד, שם עד ל-20% מהאשפוזים במחלקה הפנימית מתבצעים במסגרת ביתית, מלמדים שאשפוז בית הוא בטוח כמו אשפוז בבית החולים ולעיתים אף בטוח, יעיל וקצר יותר.

בנוסף, עלות הטיפול במסגרת הבית נמוכה יותר ויכולה לחסוך כספים רבים שניתן להשקיע בשירותי בריאות נוספים.

חיזוק האשפוז הגריאטרי, הסיעודי והשיקומי

בשנים האחרונות הודגש אחד מצווארי הבקבוק הבולטים ביותר במחלקות אשפוז, המחסור במיטות לאשפוז המשכי. מיטות אלה נמצאות לרוב מחוץ לבתי החולים הכלליים והן הכרחיות על מנת לקלוט אליהן מטופלים לאחר השלב החריף במחלתם.

מחסור של מיטות אלה מביא להשהייה של מטופלים שהטיפול בהם במסגרת בית החולים הושלם, אך הם נותרים במחלקה במשך ימים ואף שבועות עד שנמצאת להם מיטה במוסד לאשפוז המשכי או סידור מוסדי.

על פי הערכות המשרד, כ-20% מהשוהים במחלקות הפנימיות צריכים לצאת לאשפוז המשכי.

במהלך חודש דצמבר 2019 הכריז משרד הבריאות על תוספת של 700 מיטות לאשפוז ההמשכי, למרות ממשלת המעבר.

תוספת המיטות היא חלק מתהליך רחב שמבצע המשרד להפחתת העומסים במחלקות הפנימיות במסגרת ועדת טור-כספא, וועדת מומחים לה היו שותפים משרד הבריאות, משרד האוצר והאיגוד לרפואה פנימית.

הוועדה המליצה, בנוסף על תוספת המיטות לאשפוז המשכי, גם על רכישת טכנולוגיות חדשות כגון אולטרה-סאונד כף יד, חיזוק הרפואה בקהילה כך שתפנה פחות מטופלים לבתי החולים והגדלת כח האדם הסיעודי, הרפואי והתומך במחלקות.

תיקון עיוותים כלכליים שמעודדים עומס

כללי ההתחשבנות הכלכליים בין בתי החולים לקופות החולים הם מערכת מורכבת מאוד של כללים שמעוגנת ברובה בחוק ההסדרים במנגנון שנקרא 'קאפ' ויש מי שתולים בו את העומסים במחלקות האשפוז.

ה'קאפ' הוא כלי כלכלי-משפטי שקובע כמה כסף ישלמו קופות החולים לבתי החולים תמורת שירותי אשפוז ושירותים אחרים שבתי החולים מספקים למבוטחים. זאת, בנוסף לתעריפון משרד הבריאות ולחוזים אזוריים שנחתמים בין קופות החולים לבתי החולים.

תמחור לא מדויק של ימי האשפוז ומרכיבים מסוימים בקאפ מביאים לכך שמחלקות הן הפסדיות לבתי החולים ככל שהתפוסה בהן נמוכה יותר. לכן, בתי החולים מתומרצים באופן עקיף דווקא להגדיל את התפוסה בהם כדי להקטין את ההפסדים- זאת, בניגוד ל'אינטרס הציבורי' לכאורה.

ה'קאפ' הוא כלי שמתעדכן באופן תדיר בצמוד לחוק ההסדרים, שעובר בכנסת ביחד עם תקציב המדינה. מכיוון שהמדינה מתנהלת ללא תקציב, הקאפ לא עודכן בשנה האחרונה וייתכן שעדכונו עם הקמת ממשלה חדשה יוכל לתקן עיוותים כלכליים מסויימים שמגדילים את העומס במחלקות.

יתכן ששינויים בקאפ ישפיעו לא רק על מחלקות האשפוז אלא גם על העומסים בחדרי המיון, על כן המליצה וועדת טור-כספא להוציא את המיון מכללי ה'קאפ' באופן קבוע.

ניתן להאשים את העומס בבית החולים במקרה של רשלנות רפואית?

העומס האדיר המוטל על הצוות הרפואי והסיעודי בבתי החולים פוגע באיכות הטיפול וביכולת של המטפלים להקדיש תשומת לב ראויה לכל מטופל ומטופל, משם הדרך לטעויות בטיפול והתרשלות בטיפול לצערנו קצרה והדברים מגובים במחקרים רבים.

בתי החולים וקופות החולים טוענים לעיתים מזומנות בתגובה לתביעות רשלנות רפואית כי משאביהם המוגבלים מבחינת היקף הצוות, טכנולוגיות טיפוליות, זמינות של טיפולים ועוד אמורים ליצור סטנדרט טיפולי התואם את המציאות הקיימת.

כך למשל בתביעת רשלנות רפואית במסגרת הליך 60756-01-17 עזבון המנוח פלוני נ' מדינת ישראל, אשר הוגשה בשל נפילת מטופל בעת אשפוז בדרכו ממיטתו לשירותים, נפילה אשר גרמה למטופל לדמם מוחי והביאה למותו טענה הנתבעת, מדינת ישראל, אשר הפעילה את בית החולים כי היקף הצוות הסיעודי ביחס לכמות המטופלים לא אפשר השגחה על כל מטופל בסיכון.

בית המשפט דחה טענה זו של בית החולים וקבע כי:

"בכל הכבוד, איני מקבל את התירוץ, כי: "...אבל אחות היא מטפלת לבד ב – 10 – 11 חולים...בעולם אידיאלי הייתי מטפלת ב – 5 חולים" (עמוד 158 שורות 7 –11).

אין חולק, כי אחיות בבתי-חולים עובדות תחת עומסים כבירים והן עושות עבודת קודש יום-יומית, אך לא במחיר חייו של המנוח, בנסיבות תיק זה, ובכל הכבוד, תיטיב הנתבעת ותתנהל באופן אחר שכן יאפשר את הפיקוח על חולים בעלי סיכון גבוה לנפילה. ודוק: הנתבעת לא שלחה הודעת צד שלישי בעניין זה אל מסדיר הפעילות – משרד הבריאות – ובה פרשה את טענותיה אודות תקנים וכוח אדם.

אכן בהחלט היה ניתן לנקוט ביחס למנוח באמצעים שונים שימנעו את הסיכון לנפילתו, כגון השמתו "בחדרים שהם יותר נגישים ורואים אותם ולא עם דלתות" (עמוד 158 שורה 13) או לנקוט כלפיו באמצעים הנוספים שפורטו על-ידה..."

במקרה זה בית המשפט ציין כי הנתבעת לא צרפה את הגורם האחראי למחדל העומס ואי התאמת היקף הצוות המטפל לכמות המטופלים לתביעה בהודעת צד ג', אולם גם במקרים שבתי החולים ניסו להטיל אחריות מעין זו על משרד הבריאות, באמצעות משלוח הודעת צד ג' הדבר לא סייע להם בדרך כלל לחמוק מאחריות.

בית המשפט במרבית המקרים אינו מוכן להשלים עם הסברים על מצוקת המערכת הרפואית והעומס בו היא נתונה, כאשר עומס זה גורם לנזק למטופל ונראה כי הוא מבקש באמצעות פסקי הדין להאיר את הפינות בהן כשלה המערכת כדי למנוע מקרים דומים שעלולים לעלות בחיי אדם או בפגיעה בבריאות המטופלים.

בתביעה אשר הוגשה על ידי משרדנו בשם יורשי אישה בת 55, מהנדסת תוכנה במקצועה, אשר נפטרה בבית חולים לאחר שאבחנו באבי העורקים שלה אנוריזמה (מפרצת) גדולה טענו כי הניתוח לתיקון המפרצת שאמור היה להיות דחוף נוכח המצב המסוכן, נדחה שוב ושוב במשך 4 ימים (!) בשל היעדרות של המנתח וחוסר במנתחים אחרים מנוסים, ובעקבות כך בבוקר הניתוח המיועד התפוצצה המפרצת והמטופלת נפטרה בשל כך.

בחוות דעת של מומחה לכירורגית כלי דם אשר על בסיסה הוגשה התביעה הוסבר כי ניתוח לתיקון מפרצת מהסוג והגודל שהתגלתה אצל המנוחה חייב להתבצע בדחיפות וללא עיכובים וכי לא היו סיבות רפואיות ממשיות לדחיית הניתוח במשך 4 ימים, מעבר לשיקולי עומס ומחסור בכוח אדם שחרצו למעשה את גורלה של המטופלת.

לאחר הגשת התביעה וקבלת התייחסות הנתבעת, התיק הופנה להליך גישור אשר הסתיים תשלום פיצויים בסכום ניכר ליורשיה של המנוחה.

עוד בנושא: מה קורה במחלקות לטיפול נמרץ בבתי החולים?