לתשומת לבך: תנאי הביטוח והמצב בענף

מבוטחים: הביטוח מיועד לחברי קופות החולים. תינוק שנולד למבוטח או שצורף כחבר בקופה עד גיל 12 חודשים, יצורף לביטוח באופן אוטומטי.

כיסוי: הביטוח מעניק כיסוי למקרה סיעודי, כאשר המבוטח אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL), או 3 פעולות כאשר אחת מהן היא אי שליטה על הסוגרים.

תגמולים: תגמולי הביטוח ניתנים למבוטח השוהה בבית כפיצוי חודשי קבוע, או למבוטח השוהה במוסד סיעודי כשיפוי חודשי עבור ההוצאות בפועל, עד לתקרה הקבועה בפוליסה. גובה תגמולי הביטוח לא הופחת במסגרת התיקונים האחרונים.

תקופת הביטוח: תקופת הביטוח מתחדשת מדי שנה, בדרך כלל באופן אוטומטי, אך היא יכולה להיות מוארכת לתקופות נוספות.

הצטרפות: ההצטרפות לביטוח היא רציפה, גם במעבר בין קופות חולים שונות.

הגדרת מקרה הביטוח: עודכנה הגדרת מקרה הביטוח, כך שנדרש אישור המוכיח כי המבוטח מסתייע בפועל בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה.

פעולות ADL: הוגדרה פעולת ההלבשה כאי יכולת ללבוש בגדים המותאמים למצבו של המבוטח. הוסרה הדרישה להתייחס ליכולת הכניסה והיציאה מהאמבטיה או המקלחת כחלק מהערכת יכולת הרחצה. הובהר כי שימוש עצמאי באביזרים לא ייחשב כחוסר יכולת לבצע פעולה מסוימת.

פוליסת המשך קבוצתית: החל מ-1.1.2027, תבוטל החובה לצרף מבוטחים לפוליסת המשך קבוצתית במקרה של אי-חידוש הפוליסה.

מודל נשיאת הסיכון: בוטלה הדרישה מחברות הביטוח לשאת בסיכון מינימלי, כדי לאפשר גמישות לקופות החולים לקבוע את גובה הסיכון המושת על חברת הביטוח.

תגמולי ביטוח: תגמולי הביטוח למבוטחים השוהים בבית הופחתו בכ-10% והוצמדו למדד, עוד במסגרת הרפורמה שנכנסה לתוקף בחודש ינואר 2024.

גידול במספר הזכאים: ישנו גידול במספר המבוגרים המוגדרים סיעודיים ומקבלים גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, וכן במספר מקבלי גמלת סיעוד מחברות הביטוח. כמו כן ישנה עליה משמעותית בהגשת תביעות ביטוח סיעודי של ילדים אוטיסטים.

עלייה בהוצאה הלאומית: ההוצאה הלאומית על סיעוד גדלה, כאשר רוב ההוצאה מופנית לטיפול במסגרת בייתית.

חריג גיל: קיימים חריגים בפוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתיות, הקובעים כי מקרה ביטוח שאירע במהלך 60 החודשים הראשונים לחייו של הילד המבוטח מוחרג.

ייצוג משפטי: מומלץ להגיש תביעות ביטוח סיעודי באמצעות עורך דין, שכן חברות הביטוח נוטות לדחות תביעות רבות שלא כדין ובשרירות לב.

חברות הביטוח: נכון לשנת 2025, חברת הביטוח הראל מבטחת את כל חברי שירותי בריאות כללית, וחברת הביטוח מנורה מבטחת את חברי קופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית.

ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופות החולים בישראל נועד לספק מענה לאוכלוסייה המתמודדת עם מצבים סיעודיים, אך בכל מקרה חשוב להיות מודעים לשינויים האחרונים ולתנאי הפוליסה.

הילד אוטיסט וסיעודי? עכשיו קשה יותר לתבוע!

הרפורמות האחרונות בביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים בישראל, שהחלו בשנת 2023, כוללות שינויים שונים שעשויים להשפיע על זכויותיהם של ילדים אוטיסטים להגיש תביעות לביטוח הסיעודי הקבוצתי.

חשוב להבין כי ילדים המאובחנים על הספקטרום האוטיסטי עשויים להיות זכאים לתגמולי סיעוד אם הם עומדים בקריטריונים של מצב סיעודי, גם אם הם אינם מבוגרים.

הגדרת מקרה הביטוח: הרפורמה החמירה את ההגדרה של מצב סיעודי, כך שכעת נדרש אישור המוכיח כי המבוטח, כולל ילד, מסתייע בפועל בטיפול אישי לצורך קבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה. אישור זה צריך להיות בכתב ויכול להינתן על ידי מטפל או בן משפחה.

הגדרת פעולות ADL: הרפורמה הגדירה מחדש את פעולות היומיום (ADL) המשמשות לקביעת מצב סיעודי, דבר שעשוי להקשות על ילדים אוטיסטים לקבל הכרה כסיעודיים, בין השאר בשל השינוי האחרון המדגיש כי מקרה ביטוח יוכר רק כאשר הילד האוטיסט אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL), במקום 3 מתוך 6 כפי שהיה עד לתאריך 31.12.2024.

הלבשה: ההגדרה של פעולה בסיסית שונתה כך שתיחשב כאי-יכולת לבצע את הפעולה רק אם הילד אינו מסוגל ללבוש בגדים המותאמים למצבו, ולא רק קושי בלבישת פריטי לבוש מסוימים כמו חולצה מכופתרת.

רחצה: הדרישה להתייחס ליכולת הכניסה והיציאה מהאמבטיה או המקלחת הוסרה כחלק מהערכת יכולת הרחצה העצמאית.

שימוש באביזרים: הובהר כי שימוש עצמאי באביזרים לא ייחשב כחוסר יכולת לבצע פעולה מסוימת, כך שאם ילד האוטיסט יכול לבצע פעולה מסוימת בעזרת אביזר, לא יראו בו כמי שאינו מסוגל לבצע את הפעולה.

תשישות נפש: ילדים אוטיסטים עשויים לעמוד בהגדרת "תשושי נפש" בשל בעיות קוגניטיביות, התנהגותיות ומנטליות. אבחנה זו יכולה להשפיע על זכאותם לתגמולים מהביטוח הסיעודי. תשישות נפש מוגדרת כירידה ביכולת האינטלקטואלית, ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון וחוסר התמצאות הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, ועל כן יש צורך בחוות דעת של רופא מומחה בתחום (גריאטר, פסיכיאטר, פסיכוגריאטר, או נוירולוג) לצורך קביעה זו.

הפחתה בתגמולים: תגמולי הביטוח למבוטחים השוהים בבית הופחתו עוד בינואר 2024 בכ-10% והוצמדו למדד, כך שגם אם יאושר תשלום, ייתכן שהוא יהיה נמוך יותר מבעבר.

הקשחה בקבלת תגמולים: הרפורמה עלולה להקשות על חלק מהמבוטחים, כולל ילדים אוטיסטים, לממש את זכאותם לתגמולים, מאחר שהיא מעלה את הרף הנדרש לזכאות.

דחיית תביעות: הגדרת הפעולות היומיומיות באופן מחמיר יותר עלולה להוביל לדחיית תביעות של מבוטחים שהיו זכאים בעבר.

שינויים בפוליסה: חברות הביטוח נדרשות ליישם את השינויים בתנאי הפוליסה ובהליך יישוב התביעות של ילדים אוטיסטים ומבטוחי הביטוח הסיעודי בכלל.

ביטול מנגנון המשכיות: החל מ-2027, בוטלה החובה על חברות הביטוח לצרף מבוטחים לפוליסת המשך קבוצתית במקרה של אי חידוש הביטוח, מה שעלול ליצור חוסר וודאות לגבי הכיסוי העתידי.

תשלומים מופחתים: לאור חוסר היציבות בענף הביטוח הסיעודי ובשל חוסר הפיקוח על פעולותיהן, חברות הביטוח "מושכות זמן" ומקצצות את סכומי הפיצוי המשולמים לילדים האוטיסטים, בתביעות המוגשות מאז אמצע שנת 2024.

לתבוע או לתבוע, זו השאלה!

כפי שכתבנו והסברנו, לאור הרפורמות האחרונות וחוסר היציבות בתחום הביטוח הסיעודי הקבוצתי בישראל, הורים לילדים אוטיסטים שטרם פעלו לצורך הגשת תביעה לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי, צריכים למהר ולממש את הזכויות של הילד.ה.

אנו ממליצים להורים לפנות אלינו לצורך בחינת הזכאות ומימוש התביעה ויפה שעה אחת קודם. עורכת הדין אדרה רוט מייצגת למעלה מ-1000 משפחות בתביעות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי עבור ילדים אוטיסטים.

לצורך מימוש זכויות הילדים אנו מקפידים על:

• איסוף מסמכים רפואיים: חשוב לאסוף מסמכים רפואיים עדכניים וחוות דעת תומכות לצורך הגשת תביעה חזקה ומבוססת.
• תיאור מדויק של המצב: יש להסביר באופן מפורט ומדויק את מצבו של הילד, תוך פירוט הקשיים והצרכים שלו במסגרת התביעה.
• בדיקת פוליסות נוספות: במקרה של כפל ביטוח סיעודי, ניתן לתבוע פיצויים גם באמצעות פוליסת הביטוח הקבוצתית של קופת החולים וגם את פוליסת הביטוח הפרטית.
• ניהול משא ומתן מול עורכי הדין המייצגים את חברות הביטוח הסיעודי, עד להשגת הפיצוי הכספי הראוי, בהתאם למצבו התפקודי של הילד.

הרפורמה בביטוח הסיעודי הקבוצתי עשויה להקשות על ילדים אוטיסטים לקבל תגמולים, וחוסר היציבות בתחום מחייבת פעולה מהירה, בדרך למיצוי מלוא הזכויות של הילד.ה שלך.

קריאה נוספת: מדוע ילד אוטיסט זכאי להגדרה של תשוש נפש?