מיום היוודע לגורם הרפואי המבוטח על אירוע הנזק ועד ליום הגשת התביעה על ידי הנפגע - תקופה זו יכולה להימשך עד לתום תקופת ההתיישנות של התביעה. במהלך תקופה זו על המבטח להחזיק עתודות כספיות בגין תביעות תלויות ועומדות.

מיום הגשת התביעה על ידי הנפגע ועד לסילוקה הסופי - גם במהלך תקופה זו על המבטח להחזיק עתודות כספיות בגין תביעות תלויות ועומדות.

היקף זנב תביעות הרשלנות הרפואית בארץ

ביטוח הרשלנות הרפואית בישראל נחשב לביטוח בעל זנב תביעות ארוך יחסית, LONG TAIL, וזאת בשל התארכות כל אחת מתקופות המשנה של תקופת זנב התביעות הכוללת, כפי שיבואר להלן.

ראשית, תקופת ההתיישנות בישראל הנה מהארוכות בעולם. כאשר מדובר בתביעות של מטופלים בגירים, מגיל 18 ואילך, תקופת ההתיישנות הינה של 7 שנים. ככלל, מועד לידת עילת התובענה הינו היום שבו אירע הנזק.

אולם, במידה והנזק לא התגלה ביום שבו הוא אירע, אלא רק לאחר מכן, כגון עקב איחור באבחון הבעיות והנזקים הרפואיים, יש להגיש את התביעה תוך 7 השנים מהיום שבו נתגלה הנזק או תוך 10 שנים מהיום שבו אירע הנזק, לפי המוקדם מביניהם ועל כן במקרים אלו תקופת ההתיישנות יכולה להיות ארוכה אף יותר.

כאשר מדובר בתביעות של מטופלים קטינים, עד לגיל 18, תקופת ההתיישנות בת 7 השנים מתחילה לרוץ רק עם הגיעם לגיל 18, כלומר, עד הגיעם לגיל 25.

במידה ולא מונה אפוטרופוס לקטין לא כשיר מבחינה משפטית עם הגיעו לגיל 18, תקופת ההתיישנות תתחיל לרוץ רק מהמועד בו מונה לו כזה.

שנית, בדרך כלל חולפות שנים רבות ממועד קרות אירוע הרשלנות הרפואית ועד למועד הגשת התביעה בפועל על ידי הנפגע ממנה. למעלה מ-50% מהתביעות, לא כולל תביעות שקשורות למקרים של רשלנות רפואית בלידה, מוגשות יותר מ-4 שנים לאחר האירוע וכ-13% מהן מוגשות כעבור 7 שנים ומעלה לאחר מכן.

לגבי תביעות שקשורות למיילדות, כ-58% מהן מוגשות כעבור למעלה מ-5 שנים לאחר אירוע, מתוכן 25% מוגשות כעבור 10 שנים ומעלה לאחר האירוע. 

שלישית, משך הזמן שבו מתנהלות תביעות הרשלנות הרפואית בבתי המשפט בארץ, לאחר שהן כבר הוגשו, אף הוא ארוך יחסית, הואיל והוא עומד בממוצע על 6-2 שנים. כ-10% מהן מתנהלות אף יותר מ-10 שנים.

השפעת זנב תביעות הרשלנות הרפואית על שוק הביטוח למקרי רשלנות רפואית

ביטוחי הרשלנות הרפואית בארץ נערכים על ידי שני גורמים מבטחים שונים. המוסדות הרפואיים הממשלתיים מבוטחים על ידי חברת הביטוח הממשלתית ענבל, ואילו המוסדות הרפואיים הלא ממשלתיים, קרי, קופות החולים והמוסדות הפרטיים, מבוטחים באמצעות חברות הביטוח המסחריות בארץ.

בפועל, שוק הביטוחים של הרשלנות הרפואית בקרב המוסדות הרפואיים הלא ממשלתיים מאופיין בהעדר תחרותיות וריכוזיות יתר, מאחר והוא נשלט על ידי סוכנות הביטוח מדנס בארץ במשך שנים רבות, שמבטחת אותם באמצעות חברות ביטוח שונות ומתחלפות.  

בין השנים 1975–1991 ערכה סוכנות מדנס את ביטוחי המוסדות הלא ממשלתיים במסגרת ארגון בריטי בשם MDU, Medical Defense Union, אשר מתמחה בביטוח בעלי מקצוע בתחום הרפואה בבריטניה וברחבי העולם.

בשנת 1991 החליט ארגון MDU להפסיק את פעילותו בישראל עקב הפסדי עתק שהוא ספג לאורך שנות פעילותו בארץ. כתוצאה מכך התקשרה חברת מדנס אצל מבטח זר אחר, שגובה על ידי מבטחי משנה מהגדולים בעולם, אשר לקחו את חלק הארי של הסיכון בתיק הישראלי, בהיקף של 95%.

בשנת 2008 הסתבר גם למבטחי המשנה הללו שהם הפסידו סכומי עתק במהלך שנות פעילותם בארץ ועל כן גם הם החליטו להפסיק לפעול בישראל.

כיום, נכון לחודש ספטמבר 2018, סוכנות הביטוח מדנס מבטחת את שלושת קופות החולים כללית, מכבי ומאוחדת באמצעות חברת הביטוח הראל.

קופת חולים לאומית, שבעבר בוטחה אף היא באמצעות מדנס והראל, החלה משנת 2011 ואילך לבטח את עצמה בביטוח עצמי במסגרת קרן ניהול פנימית, בצירוף רובד ביטוחי נוסף של ביטוח קטסטרופה אותו רכשה אצל חברת הביטוח כלל.

תופעת היעדר התחרות וריכוזיות היתר בשוק הביטוחים של הרשלנות הרפואית גורמת להעלאת פרמיות הביטוח על ידי חברות הביטוח המסחריות שפעילות בשוק זה.

מעבר לכך, תופעת זנב התביעות הארוך של תביעות הרשלנות הרפואית בארץ תורמת אף היא להגברת היעדר התחרות וריכוזיות היתר של שוק ביטוח הרשלנות הרפואית בארץ, ולהעלאת פרמיות הביטוח וזאת עקב תגובת שרשרת שהיא יוצרת כפי שיתואר להלן.

אורך זנב תביעות הרשלנות הרפואית בארץ מקשה מאוד על האקטוארים של חברות הביטוח המסחריות להעריך את היקף החשיפה העתידית של חברות הביטוח בשל תביעות רשלנות רפואית ולתמחר את הסיכון לכל שנת ביטוח, מאחר שהם נדרשים לחזות הן את ההתפתחויות הכלכליות והן את ההתפתחויות המשפטיות, וזאת לטווח זמן ארוך מאוד קדימה.

הקושי האקטוארי נובע גם מכך שמעט מאוד ממקרי הרשלנות הרפואית מדווח בזמן אמת כאירוע חריג.

למעשה, הרוב המכריע של מקרי הרשלנות הרפואית מגיע לידיעת המוסד הרפואי רק כאשר מוגשת נגדו תביעה משפטית ואלו מוגשות לרוב שנים רבות לאחר מועד אירוע הרשלנות הרפואית, שלעיתים יכולות להגיע עד 25 שנה כאמור לעיל.

כתוצאה מכך קיים קושי אקטוארי ממשי להעריך את החשיפה הביטוחית בגין כל שנת ביטוח, עד להתיישנות התביעות שיכולות להיות מוגשות בגין אותה שנה.

הקושי העצום של האקטוארים להעריך ולתמחר את היקף החשיפה העתידית של חברות הביטוח בשל תביעות הרשלנות הרפואית בארץ מקשה מאד מצידו גם על חברות הביטוח, מאחר שלוקח להן שנים רבות עד שהן יכולות לבטל את ההפרשות שהן נאלצות להפריש לכל תביעה ולרשום את שורת הרווח שלהן. קושי זה גם גורם להן להעלות מדי שנה את הפרמיה שהן גובות.

בנוסף, קושי זה גורם להרתעת חברות ביטוח חדשות מכניסתן לשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית. הרתעה זו תורמת אף היא לחיזוק מצב היעדר התחרות וריכוזיות היתר בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית בארץ.

הפסדי העתק של חברות הביטוח הזרות שעמן התקשרה בעבר סוכנות הביטוח מדנס בעבר וזאת למרות שהמדובר בחברות ביטוח עתירות ניסיון רב בתחום ביטוח הרשלנות הרפואית, מעידים אף הם על הקושי האקטוארי העצום להעריך ולתמחר באופן נכון את סיכוני ביטוחי הרשלנות הרפואית בארץ.

הקושי האקטוארי בא לידי ביטוי גם במסגרת העסקה שנעשתה בין קופת חולים כללית לבין ארגון ה-MDU, בעת יציאת ארגון זה מהארץ בשנת 1991.

במסגרת עסקה זו רכשה קופת חולים כללית את זנב התביעות שלה מארגון ה-MDU, באופן לפיו החל משנת 1991 ואילך נושאת קופת חולים כללית בעצמה בתשלומים בגין תביעות הרשלנות הרפואית נגדה שעילתן בתקופה שלפני 1.8.1991.

בתום המו"מ קיבלה קופת חולים כללית מארגון ה-MDU תשלום של עשרות אלפי דולרים בודדים, אשר לפי ההערכה באותה עת היו אמורים לכסות את זנב התביעות שלה.

בפועל, שילמה קופת חולים כללית עבור התביעות הללו סכום גבוה בהרבה, של מאות מיליוני דולרים, והיא עדיין ממשיכה לשלם כל שנה בגין תביעות המתייחסות לתקופה שקדמה לשנת 1991.

בשנת 2004 פירסם מר זאב וורמברנד, אשר כיהן באותה עת כמנכ"ל קופת חולים כללית, מאמר בשם "ניהול סיכונים כלכלי - שיקולי המבטח הרפואי".

במסגרת מאמר זה ציין מר וורמברנד שכאשר בשנת 1994 נערך ההסכם ההבראה של קופת חולים כללית בין הקופה למשרד האוצר, הוערך הסיכון הכלכלי הנובע מזנב תביעות הרשלנות הרפואית נגד קופת חולים כללית בגין אירועים שהתרחשו עד לשנת 1991 בסכום של כ-160 מיליון דולר.

לפני החתימה על הסכם ההבראה הנ"ל, ערכה הלשכה המשפטית של קופת חולים כללית, לפי דרישת משרד האוצר, בדיקה יסודית, בסיוע אקטוארים מומחים מאנגליה, כדי לאמוד את היקף החבות העתידית של קופת חולים כללית בגין תביעות רשלנות רפואית שעילתן באירועים שהתרחשו עד לשנת 1991.

בעקבות בדיקה זו הוגדלה ההפרשה בכ-42 מיליון דולר והגיעה לסכום שצוין לעיל של 160 מליון דולר.

לפי הערכות מחודשות שערכה קופת חולים כללית בסוף שנת 2001, היא הגיעה למסקנה לפיה הסכום הראוי שמשקף את עלות התביעות התלויות ועומדות, כולל תביעות צפויות בגין אירועים שהתרחשו עד שנת 1991 אך טרם דווחו, קרי, סיכוני IBNR, והסכום שכבר שולם לסילוק תביעות אלה מתחילת שנת 1996 ועד לסוף שנת 2001, מסתכמים למעשה בכ-200 מיליון דולר.

כלומר, הערכת הסיכונים שנעשתה בשנת 1994 הייתה נמוכה בכ-40 מליון דולר, 25%, מההערכה שנעשתה בשנת 2001. כפי הנראה, מאז לא פורסמו הערכות חדשות בעניין זה על ידי קופת חולים כללית.

השפעת זנב תביעות הרשלנות הרפואית על תחום הביטוח העצמי בארץ

היעדר התחרות בשוק ביטוחי הרשלנות הרפואית והעלייה המתמדת בהיקף תביעות הרשלנות הרפואית וסכומי הפיצויים שמשולמים בגינן גרמו להקשחת תנאי הפוליסות של חברות הביטוח המסחריות ולהגדלת סכומי הפרמיות.

כתוצאה מכך החלו מספר בתי חולים ציבוריים לא ממשלתיים לבטח את פעילותם כנגד רשלנות רפואית באמצעות הקמת קרן פנימית לביטוח עצמי, תוך כדי שמירת הכספים והשקעתם.

קרן זו מיועדת לתשלום הוצאות בגין תביעות רשלנות רפואית עד לסכום מסוים. בין היתר מדובר בבתי החולים הדסה, שערי צדק, אסותא, ולניאדו. כפי שצויין לעיל, גם קופת חולים לאומית עברה בשנת 2011 לביטוח עצמי.

דו"ח מבקר המדינה לשנת 2011 התייחס אף הוא למעברם של חלק מבתי החולים הציבוריים לביטוח עצמי, ציין כי בביטוח עצמי יש נטילת סיכונים מהותיים ולכן הוא מחייב אסדרה ופיקוח, אולם משרדי הבריאות והאוצר לא קבעו כללים לביטוח עצמי ולאופן הפיקוח עליו.

גם הפיקוח שמשרד הבריאות עורך בפועל על קופת חולים שמבצעת ביטוח עצמי הנו מוגבל.

לפיכך, בהיעדר אסדרה ופיקוח יש חשש שמא חברי בית חולים ציבורי שיש לו ביטוח עצמי ישפיעו על גובה הסכומים הנצברים בקרן הפנימית לא לפי הצורך החשבונאי-כלכלי-אקטוארי של שמירת כספים לתשלום פיצויים לטווח הארוך, אלא לפי מצבו הכספי הטוב או הגרוע של המוסד בשנה מסוימת או משיקולים של איזון תקציב המוסד לטווח קצר.

היעדר עתודות כספיות מספיקות לכיסוי תביעות עתידיות עלול גם לגרום להוצאות כספיות כבדות אשר יקשו על המוסד להמשיך לספק שירותים רפואיים ללא מקורות סיוע נוספים של המדינה.

בעקבות הביקורת של מבקר המדינה, פרסם משרד הבריאות בתחילת 2013 חוזר מנכ"ל מס' 5/13 בדבר תנאים וכללים לניהול קרן עצמית לביטוח אחריות מקצועית.

חוזר זה מבהיר כי ביטוח עצמי באמצעות קרן פנימית מהווה חלופה אפשרית לכיסוי ביטוחי על ידי חברות הביטוח המסחריות, אולם גם מתריא כי ניהול כושל של הקרן העצמית ובעיקר היעדר הקצאת משאבים ועתודות כספיות הולמות לכיסוי התביעות, עלול לפגוע ביציבותו הכלכלית של המוסד ולגרום לכך שלניזוק לא יהיה ממי לפרוע את ניזקו.

לפיכך, מטרת החוזר הינה לקבוע כללים ותנאים מנחים לניהול קרן עצמית לביטוח אחריות מקצועית שיבטיחו את ניהולו התקין על היבטיו ורבדיו השונים.

בין יתר הכללים שקובע חוזר זה, נקבע כי מוסד רפואי שמתעתד לעבור לביטוח עצמי מחוייב לדאוג קודם לכן לכיסוי ביטוחי הולם של זנב התביעות שלו. לשם כך עליו לדאוג לכיסוי ביטוחי או להסדרים ראויים אחרים ביחס לתביעות, אירועים או דיווחים שהוגשו ודווחו עד סוף תקופת ההתיישנות.

לחילופין, בהיעדר כיסוי מלא לאירועי העבר, על המוסד הרפואי לדאוג להגדלת הצבירה בקרן בהתאם להערכת אקטואר, שהינו  בעל רישיון ישראלי או בינלאומי, ובעל ניסיון של חמש שנים לפחות כאקטואר מתוכן שנתיים לפחות בתחום הבריאות ואשר מתמחה בתחום עלות כיסוי תביעות עבר.

קראו עוד בנושא: איך אפשר להתמודד מול העלייה במספר תביעות הרשלנות רפואית?