פיטוצין לצורך זירוז לידה: לא בלי סיכונים!

לא מעט נשים עוברות זירוז לידה, מושג שמתייחס להתערבות רפואית שמטרתה היא גירוי הרחם להתכווצות כך שתואץ לידה שכבר בשלו חלק מהתנאים עבורה.

זירוז לידה יכול להיות מושג באמצעים שונים, כאשר אחד הנפוצים שבהם הוא השימוש בפיטוצין, גרסה סינטטית של ההורמון אוקסיטוצין. אוקסיטוצין הוא ההורמון שמופק בגוף באופן טבעי על מנת לגרום לצירים בזמן הלידה, ונקרא גם "הורמון האהבה" בגלל שמופרש בזמן אינטראקציה חברתית חיובית בין בני אדם, לרבות בחיבוק.

עם השנים השימוש בפיטוצין כאמצעי לזירוז לידה הלך והתרחב וכמעט הכפיל את עצמו בשלושים שנות השימוש בו.

על פי הערכות, היום יותר מ-20% מהנשים בארצות הברית עוברות השראת לידה עם פיטוצין. זאת בהשוואה לפחות מעשירית בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת.

מתי משתמשים בפיטוצין?

זירוז לידה, בהגדרתו, מתרחש לפני שהלידה הושלמה באופן ספונטני - טבעי. הבחירה בזירוז לידה נעשית כשמוערך שהמשך ההריון מסוכן יותר לאם או לעובר מאשר הסיבוכים האפשריים בלידה שצפויים וקשורים ללידה תחת השפעת זירוז.

חלק מהסיבות הנפוצות לזירוז לידה כוללות הריון הנמשך מעבר ל-41 שבועות, קרע של קרומי ההריון לפני תחילת הלידה הפעילה, סיבוכים בהריון (רעלת, סוכרת אימהית, הפרעה בתפקוד הכבד ועוד), פגיעה בהתפתחות העובר, מיעוט מי שפיר או לידת תאומים.

קיימות כמובן עוד סיבות אשר מצריכות דיון בשאלה של הצורך בזירוז לידה והדרך העדיפה לבצעו. הצוות הרפואי והסיעודי במחלקת היולדות מבצע, כאמור, מספר רב של זירוזים ואמור להיות מתורגל במתן הסבר מפורט ומקיף על הזירוז, מטרתו הצפויה וסיבוכים אפשריים.

חשוב מאד להרגיש בנוח ולפתוח לדיון, ביחד עם הצוות בחדר הלידה, את הצורך בזירוז ואת שיטות הזירוז האפשריות. אנשי הצוות הרפואי בחדר הלידה יוכלו לענות על כל שאלה בנושא.

צוואר בשל ללידה

בחירה בפיטוצין לצרוך זירוז לידה, בניגוד להחלטה על הפניה לניתוח קיסרי, מתייחסת בעיקר למצבו של צוואר הרחם, תוך שקילת מספר גורמים רפואיים נוספים.

צוואר הרחם (Cervix) הוא החלק שמחבר בין הרחם, שמכיל את העובר, לבין אוויר העולם. צוואר הרחם מהווה חלק גדול מהתעלה שהתינוק צריך לעבור במהלך הלידה ולכן מצבו יכול להכריע אם זירוז אכן צפוי להביא 'דחיקה' של התינוק מן הרחם אל אוויר העולם.

אם צוואר הרחם אינו 'בשל' גם זירוז באמצעות מינונים גדולים של פיטוצין עלול שלא להוביל ללידה.

לצורך הערכת בשלותו של צוואר הרחם ללידה משתמשים הרופאים בדירוג על שם בישופ (Bishop), שהוא כלי העזר הנפוץ ביותר בשימוש לכך בארצות הברית ובארץ .

הדירוג משקלל לתוכו חמישה מרכיבים קליניים בבדיקה של צוואר הרחם בחדר הלידה: 'פתיחה' (רוחב בס"מ), 'מחיקה' (התקצרות באחוזים), מיקום ומרקם הצוואר באגן ומיקום ראש העובר ביחס לעצמות האגן.

כל אחד מהקריטריונים מעניק ניקוד והוכח שככל שהניקוד גבוה יותר הצוואר 'בשל יותר' והסיכוי להצלחה של לידה נרתיקית גבוה יותר. כך גם הסיכוי להצלחת השראת הלידה באמצעות פיטוצין עולה.

פיטוצין לעומת פרוסטגלנדינים: מה ההבדל?

זירוז באמצעות פיטוצין פחות יעיל כאשר צוואר הרחם אינו בשל.

לעיתים, ניתן לזרז את הבשלת צוואר הרחם באמצעות ביצוע גירוי ידני או שחרור מקומי של חומרים הקרויים פרוסטגלנדינים (Prostaglandins).

ניתן להשתמש בצורות שונות של פרוסטגלנדינים כאשר אחת הנפוצות שבהן היא באמצעות סוג של טמפון שמפריש את החומרים באופן הדרגתי .

בעוד שהפרוסטגלנדינים 'מבשילים' את צוואר הרחם לקראת מעבר התינוק, פיטוצין גורם להתכווצויות ברחם, שאנחנו מכירים כצירים. הצירים דוחקים החוצה את התינוק מהרחם אל עבר צוואר הרחם ומשם אל מחוץ לגופה של האם.

בזמן מתן פיטוצין יש חשיבות גבוהה לניטור ולמעקב אחר פעילות הרחם וגם אחר הדופק העוברים באמצעות מוניטור עוברי המחובר לבטן האם.

מתן פיטוצין לנשים לצורך השראת לידה הוא ההליך המוכח המקובל והנפוץ ביותר לצורך זירוז לידה, ובמחקר שפורסם בכתב העת BJOG בשנת 2016 נמצא שזוהי הדרך האמינה ביותר לזירוז לידה תוך 24 שעות.

מינונים: איך וכמה נותנים?

בערך משבוע 20 להריון ניתן להפיק התכווצויות חוזרות של הרחם באמצעות מתן פיטוצין ותגובת שריר הרחם הולכת ועולה עם התקדמות ההריון עד לשבוע 34 להריון, אז יופקו צירים ותהליך פעיל של לידה יכול להתחיל.

פיטוצין אינו יכול להינתן דרך הפה משום שהחומר עובר פירוק במערכת העיכול לחומרים לא פעילים. לכן יש לתת אותו דרך הווריד ולרוב הוא ניתן באמצעות שימוש במשאבה אוטומטית שמאפשרת איזון עדין יותר של הרמות המוזלפות.

תמיסת הפיטוצין הנפוצה כוללת שישים יחידות של החומר הפעיל עבור כל ליטר נוזלים הניתנים כך שניתן לעקוב בקלות אחר כמות הפיטוצין שניתנה בזמן נתון (קצב של 1 מיליליטר / דקה שווה ערך למילי-יחידה אחת של פיטוצין בכל דקה).

ישנם נהלים שונים הנוגעים למינון המדויק של פיטוצין הניתן בחדר לידה והוא משתנה בין מדינות שונות, בתי חולים שונים והחשוב מכל, בין יולדת ליולדת.

ישנם פרוטוקולים הכוללים פיטוצין במינון גבוה יותר או עם משכי זמן קצרים יותר בין העלאת מינונים, אך אף פרוטוקול שנמצא בשימוש רחב טרם הוכח באופן מוחץ כיעיל יותר מאחרים. 

מנגד, פרוטוקולים עם מינונים גבוהים יותר של פיטוצין עשויים לגרום למעט יותר סיבוכים.

תופעות לוואי, סיכונים וסיבוכים

כמו כל התערבות רפואית, גם מתן פיטוצין אינו חף מסיבוכים ומתופעות לוואי אשר עלולות לפגוע באם או בעובר.

טכיסיסטוליה הוא מצב בו נוצרות התכווצויות רחם מהירות מהרצוי, לעתים לא סדירות וללא סנכרון אשר עלולות לפגוע בהתקדמות הלידה. מצב זה יכול לגרום גם לשינויים בדופק העובר הנובעים מפגיעה באספקת הדם אליו.

מצב זה נפוץ יותר עם מינונים גבוהים של פיטוצין וככל שהוא נמשך יותר זמן הוא עלול לגרום לחוסר בחמצן אצל העובר ולעיתים גם לחומציות מוגברת בדם, מצבים שעלולים לגרום לשיתוק מוחין.

במידה ומתפתחת טכיסיסטוליה ניתן להפחית את מינון הפיטוצין או להפסיקו לחלוטין עד שההתכווצויות מאטות, מפסיקות או מסתנכרנות, גם במידה ודופק העובר תקין, ולעיתים יש צורך בהתערבות בהתאם לשינוי בדופק העובר .

כמו כן, השראת לידה באמצעות פיטוצין נקשרה לעליה בסיכון לקרע של הרחם, מצב מסכן חיים לעובר ולאם שמצריך התערבות מידית בחדר ניתוח למען חילוץ העובר, עצירת הדימום ותיקון הקרע ברחם.

לעיתים יש אפילו צורך בכריתה של הרחם ובמידה והקרע תוקן קיים סיכון לקרע עתידי נוסף או סיבוכי הריון אחרים במידה והאישה תהרה שוב, בגלל החולשה המבנית שנוצרת באזור הצלקת.

הסיכון לקרע ברחם גבוה יותר בקרב נשים שעל רחמן כבר יש צלקות מסיבה אחרת (לדוגמה ניתוח קיסרי בעבר) אך חשוב לציין שעל אף שהסיכון לקרע ברחם עולה עם השימוש בפיטוצין הוא עדיין נותר נמוך מאד.

הפרעות בהתפתחות המוח כמו הפרעה על הרצף האוטיסטי אינן נפוצות יותר בקרב יילודים שנולדו בהשראת לידה עם פיטוצין, לפי המידע הקיים היום.

במספר מחקרים תצפיתיים שנערכו לא נמצא מעולם קשר מובהק מבחינה סטטיסטית בין השימוש בפיטוצין בלידה ובין אוטיזם, פגיעה קוגניטיבית או התנהגותית או הפרעת קשב וריכוז.

במחקר שוודי שכלל גם השפעות סביבתיות וגנטיות העלולות למסך את השפעת הפיטוצין על התפתחות אוטיזם, עדיין נמצא שאין קשר בין השניים.

מתי צריך להמנע משימוש בפיטוצין?

כפי שיש מצבים בהם מומלץ לבצע השראת לידה יש גם מצבים שבהם שורר קונצנזוס כמעט מוחלט שכדאי להימנע מביצוע ההליך בעזרת פיטוצין, בעיקר בגלל סיכונים לעובר ולאם היולדת הקשורים בלידה נרתיקית. כאשר אלו עולים על הסיכונים הכרוכים בלידה קיסרית, ישנה העדפה להימנע מפיטוצין ומהשראת לידה.

חלק מהמצבים המונעים שימוש בפיטוצין כוללים מקרים בהם קיימת צלקת נרחבת על הרחם או קרע של הרחם בעבר, קיום של זיהום פעיל בהרפס באיברי המין מחשש להדבקת העובר, שלית פתח או מצב הקרוי ואזה פרביה Vasa Praevia – כאשר עורקי השליה נמצאים בפתח צוואר הרחם.

מצג רוחבי של העובר, הפרעות בדופק שלו בסמוך למועד הלידה או צניחת חבל הטבור מונעים גם הם שימוש בפיטוצין.

כאשר יש מניעה או חוסר רצון לשימוש בפיטוצין אך עדיין ניתן לבצע לידה נרתיקית קיימים מספר אמצעים זמינים אפשריים לשימוש, תרופתיים או מכאניים.

פרוסטגלנדינים המשמשים לצורך הבשלת צוואר הרחם יכולים להינתן גם בלי תוספת של פיטוצין אחריהם. לאחר הבשלת הצוואר עולה הסיכוי להתפתחות לידה ספונטנית ולכן לא תמיד מחויב השימוש בפיטוצין.

בנשים עם צוואר בשל (וניקוד בישופ גבוה) יעילות פרוסטגחנדינים אינה מוכחת ובטיחותם מוטלת בספק, לכן לא תמיד יתאימו לשימוש.

פקיעת קרום השפיר הוא הליך נפוץ המבוצע במקרים רבים יחד עם מתן פיטוצין, אך אלו אינם חייבים להתרחש יחד על אף שהשילוב בין פיטוצין ופקיעת קרומים הוא ככל הנראה יעיל יותר.

גירוי ידני של קרומי הלידה גם הוא הליך נפוץ ומקובל להשראה ולזירוז לידה, על אף שיעילותו בהפחתת ניתוחים קיסריים אינה מוכחת, אך כן מונעת הגעה להיריון עודף בצורה יעילה  בהשוואה לחוסר התערבות.

גישות נוספות אשר לא מוכחות אך מקובלות במקומות רבים כוללות המלצה על חומרים שונים כמו שמן קיק, תמציות ותרחיפי צמחים מסוימים, גירוי פטמתי או קיום יחסי מין כדרכים להשראת הלידה. אף אחת מדרכים אלו לא הוכחה באופן מכריע, אך משום שאינן מזיקות במקרים רבים אין מניעה מניסיון בשימוש בהן לרוב.

מקרי רשלנות רפואית בשל שימוש בפיטוצין

לאורך השנים טיפל משרדו של עורך הדין עופר סולר במספר תביעות פיצויים שהוגשו בשל רשלנות רפואית שארעה בחדר הלידה ובשל שימוש בפיטוצין. למרות שהשימוש בפיטוצין בחדרי הלידה שגרתי ובטוח יחסית, כפי שציינו, הוא אינו חף מסיכונים.

באחת התביעות בהן טיפלנו, האם היולדת קיבלה מינון גבוה מדי של פיטוצין, מה שהוביל לקרע חמור ברחם והידרדרות מהירה במצבו של התינוק ומצבה של היולדת. אנשי הצוות הרפואי הבהילו את היולדת לחדר ניתוח, שם בוצע יילדו אותה באמצעות ניתוח קיסרי ולמרבה הצער, היא עברה גם כריתת רחם, מיד לאחר הולדת בנה הראשון.

מומחה רפואי בתחום המיילדות שנתן חוות דעת שצורפה לתביעה, כתב בצורה מפורשת וחד משמעית כי היולדת קיבלה מינון גבוה מדי של פיטוצין, מה שהוביל בסבירות גבוהה לקרע החמור ברמה, למצב החירום בחדר הלידה ולאובדן הרחם. התביעה הסתיימה בפשרה ובתשלום פיצויי עתק לזכותה של התובעת ובשל הרשלנות הרפואית.

אם גם במקרה של הלידה שלך נגרמו לך או לתינוק נזקים, שיכולים להיות קשורים לשימוש בפיטוצין לפני הלידה, חשוב לפנות ולהתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום הרשלנות רפואית, על מנת לבחון את המקרה שלך לעומקו ובשיתוף עם מומחה רפואי.