למה מגיע לילד.ה עם אוטיזם לקבל כסף מהביטוח הסיעודי?

מקור הזכות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי עבור הילד.ה

להיות הורה זו זכות אשר מסיבה אושר וסיפוק רב. להיות הורה לילד מיוחד זה ללא ספק האתגר הכי גדול שיש. ילדים מיוחדים מצויים על פי רוב במצבים רפואיים מורכבים ופעמים רבות גם במצב  סיעודי, אשר דורש מההורים תעצומות נפש בלתי רגילות לגדל אותם, וזאת לצד משאבים כלכליים משמעותיים.  

תסמינים עיקריים אצל ילדים אוטיסטים באים לביטוי ברצף של קשיים יום יומיים: בעיות שפה וביטוי, קושי וליקוי בהתקשרות מילולית ולא מילולית, קושי להבין מצבים, קושי באינטראקציה חברתית, פגיעה חושית מוטורית, היפראקטיביות, הפרעות זיכרון, בעיה של אבדן שמיעה או בעיית קואורדינציה וכולי.

מדובר ברצף של קשיים והתנהגויות שמשפעים על מכלול החיים של הילד ושל הסובבים אותו ודורשים הערכות מיוחדת.

משפחה שיש בה ילד אוטיסט מתמודדת עם נטל כלכלי משמעותי בכל הקשור לגידול הילד ולהשגחה עליו. מדובר בהוצאות כספיות גבוהות. ברי שכל עזרה וסיוע כספי הם חיוניים כדי לשמור על רמת טיפול טובה לילד.

לילדים אוטיסטים עומדות זכויות והטבות רבות ובין השאר גם סיוע של הביטוח הלאומי בדמות קצבת נכות וקצבת שירותים מיוחדים, הזכות להעסיק עובד זר, זיכוי במס הכנסה וכן זכויות רפואיות והנחות של הרשויות, חשוב לדעת, שבמקרים רבים קמה להורים זכות גם לקבל תגמולי ביטוח סיעודי עבור הילד.ה.

תגמולי הביטוח הסיעודי הם סכום חודשי קבוע ומשמעותי שמשולם לתקופה של 5 שנים, ושיש בהם כדי לשפר את המצב הכלכלי ולסייע מאוד להורים בגידול ילד בעל צרכים מיוחדים. הספקטרום האוטיסטי כמו מוגבלות שכלית, מחלת אספרגר, שיתוק מוחין וכולי, מזכים את הילד בגמלת הביטוח הסיעוד של חברת הביטוח הסיעודי.

הלכה למעשה, כמעט כל ילד שצורף לביטוח סיעודי ואובחן על הרצף האוטיסטי זכאי להגיש תביעת סיעוד ולבקש תגמולים, כאשר כמעט לכל ילד בישראל יש ביטוח סיעודי דרך קופת החולים אליה צורף, באמצעות הוריו, בסמוך לאחר מועד הלידה.

לצעררן של הורים רבים, חברות הביטוח דוחות חלק ניכר מהתביעות שמוגשות על ידי ההורים [ללא ייצוג משפטי] והדברים נכונים בעיקר כאשר תביעת תגמולי הביטוח מוגשת בשם ילד.ה על הספקטרום האוטיטסי. תוכלו לקרוא נתונים עדכניים בנושא בדוח מדד השירות בתחום הביטוח הסיעודי לשנת 2021

מצבים שבהם אפשר לתבוע את פוליסת הביטוח הסיעודי

עד להוצאת חוזר של הממונה על פיקוח לחברות הביטוח, זיכוי בתגמולי ביטוח סיעודי ניתן בעבר רק למי  שהוכח שאינו יכול לבצע לפחות 3 מתוך 6 פעולות יום יום שנקראות activities of daily living או בקיצור ADL.

החוזר של הממונה על הביטוח 2003/9 אשר הופץ ב-14.4.2003 שינה את המצב וקבע שמקרה ביטוחי יכלול אחד מתוך 2 מצבים.

היעדר יכולת לבצע לפחות 50% של שלוש פעולות יום יומיות מתוך פעולות ה-ADL:

• לקום לשכב וגם מכיסא גלגלים
• להתלבש להתפשט וגם להרכיב אביזר רפואי
• לאכול ולשתות
• לשלוט על סוגרים כולל שימוש באמצעי ספיגה
• להתרחץ כולל כניסה למקלחת או לאמבטיה ויציאה מהם
• ניידות כלומר להיות מסוגל לנוע ממקום למקום. אדם שמרותק לכיסא גלגלים נחשב כמי שאינו יכול לנוע

המצב החדש שהוסף הוא מצב של תשישות נפש

הכוונה היא לקושי קוגניטיבי ביכולת שיפוט, בהתמצאות במרחב ובזמן, ירידה בזיכרון, קושי להבין סכנה מהי, בעיה בשיקול דעת. אילו מונעים למעשה היכולת לבצע את הפעולות היום יומיות, ממש כמו במקרה של רבים מהילדים האוטיסטים, גם אלה המוגדרים בתפקוד גבוה.

ובלשון החוזר:

הגדרת מקרה הביטוח

מקרה הביטוח יוגדר על פי הסטנדרטים המינימאליים שבסעיף זה. מבטח רשאי להציג גם שיטות אחרות לקביעת הזכאות למקרה הביטוח ובלבד שקיבל לכך מראש את אישור המפקח. מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני האירועים הבאים לפחות:

א. מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות %50 מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 הפעולות הבאות:

1. לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ו/או לקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו/או ממיטה.

2..להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.

3.. להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת

4 .לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

5. לשלוט על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

מתוך חוזר מיום 14 לאפריל 2003 חוזר ביטוח 2003/9 משרד האוצר אגף שוק ההון ביטוח וחסכון.

גם אם מדובר בפוליסת ביטוח ישנה שלא כוללת כיסוי למצב של תשישות נפש – (כלומר לפני שהחוזר יצא), במקרים מסויימים, מבוטח שהיה במצב דמנטי, היה זכאי לתגמולי הביטוח הסיעודי במידה הוכח שהוא לא מסוגל לבצע פעולות יום יום בשל פגיעתו הקוגניטיבית.

מצב סיעודי של ילד.ה עם אוטיזם

אדם סיעודי הוא מי שלא יכול לעשות בעצמו פעולות בסיסיות וזקוק לעזרה. כל אדם מבוגר כצעיר עשוי להיקלע למצב סיעודי. כך גם רבים מהילדים שאובחנו על הרצף האוטיסטי, בין אם ברמת תפקוד נמוכה, בינונית או גבוהה.

ילד אוטיסט לא בהכרח אינו מסוגל לבצע פעולות ולעיתים מתפקד באופן עצמאי בפעולות היום יום השגרתיות. בדרך כלל ילד אוטיסט מסוגל להתנייד ולבצע פעולות כמו התניידות (הליכה), מעבר בין מצבים (בין ישיבה לעמידה) רחצה, אכילה – אילו המצבים שקשורים לפעילות יום יומיות ADL.

למרות שילדים אוטיסטים, בעיקר בתפקוד גבוה, עצמאים לכאורה - ברוב המקרים ניתן להגדיר את הילד.ה עם תשישות נפש.

כלומר, הוא מסוגל לבצע פעולות יום יומיות אבל: הוא נעדר יכולת שיפוט במצבים נפוצים, מתקשה [מאד] להבין מהי סכנה, הוא אינו בהכרח מודע למצבו ולסביבתו, מתקשה להבין את הצורך בביצוע פעולות בסיסיות, סובל מבעיות ריכוז מורכבות ועלול להיקלע למצב של חוסר אונים מוחלט בכל רגע נתון.  

תשישות נפש היא פגיעה ביכולת הקוגנטיבית, האינטלקטואלית, החשיבתית, ביכולת השיפוט וההבנה, בזיכרון ביכולת ההתמצאות בזמן או במקום. מצב של תשישות נפש מזכה ב-100% תגמולי ביטוח סיעודי.

הילד האוטיסט נמצא במצב מנטלי תודעתי כזה שמחייב להשגחה צמודה של מטפל כל שעות היממה ומתן עזרה בכל פעולה. כמו כן בהיותו תשוש נפש, הילד עלול לסכן את גופו ואת חייו, למרות שפיזית הוא אינו מוגבל. למשל ילד שהוא תשוש נפש עלול לפתוח מים רותחים במקלחת על גופו, להכניס סבון לעיניו, לאבד את הכיוון בצאתו מהבית שכן הוא מתקשה להתמצא במרחב, לרוץ לכביש, לגרום לעצמו לחנק חלילה בגלל מנות מזון גדולות שהוא מכניס לפיו, להכנס למצב חרדתי קיצוני ועוד.

הילד אמנם מסוגל להתנייד לבד, לקום ולשבת, לעבור מישיבה לשכיבה לבד, להתקלח ולהתלבש [ADL] אך מסוכן ואסור בתכלית האיסור להשאיר אותו ללא השגחה צמודה, מסביב לשעון.

הילד זקוק לא רק להשגחה אלא גם לדירבון לצורך ביצוע הפעולות כלומר, אם לא מדרבנים את הילד לבצע פעולות כמו: להתקלח, להתלבש, לאכול או להתפנות – הוא עשוי שלא לבצע אותן מיוזמתו. התפקוד של ילד אוטיסט שסובל מתשישות נפש הוא לא עצמאי, מאחר וצריך להזכיר לו לעשות את הדברים, להשגיח עליו ולפקח על פעולותיו. צריך להזכיר לו להתקלח שם צריך לשמור עלויו, חשוב להזכיר לו להתלבש, ללכת לחדר השירותים ולהיזהר במגע עם מכשירי חשמל וכלי בישול ואפיה.

למרות העצמאות הפיזית בביצוען של פעולות יום יומיות [בניגוד לאדם סיעודי שכשל במבחן ADL לדוגמא] ילד.ה עם אוטיזם מאובחן חייב/ת השגחה ופיקוח צמוד בגלל תשישות נפש, כאשר מצב זה מוגדר כמצב שמזכה בתגמול מלא מפוליסת הביטוח הסיעודי של הילד.ה בקופת החולים ובפוליסת ביטוח סיעודי פרטית של אחד ההורים.

למה כל כך קשה לקבל כסף מהביטוח הסיעודי?

נתחיל מהנקודה המצערת, לפיה חלק ניכר מהתביעות לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי שמוגשות לארבעת קופות החולים, המבטחות את רוב ילדי ישראל, בשמם של ילדים שאובחנו עם אוטיזם - נדחות. למה? כי אפשר. כי חברות הביטוח לא אוהבות לשלם לאף אחד, גם לא להורים לילדים עם אוטיזם.

תגמולי הביטוח הסיעודי אמורים להיות משולמים למבוטח/ת במצב שאדם לא מתפקד עצמאית וזקוק לעזרת הזולת. יש כאמור אפיונים ברורים ומוגדרים למצב סיעודי כפי שהסברנו בפרטים.

אצל ילדים אוטיסטים קיים קושי להוכיח שהילד נמצא במצב סיעודי לפי מבחן ה-ADL השגרתי, שכן פעמים רבות, על פניו, הילד נראה כאילו הוא מתפקד באופן רגיל מסוגל ללכת, לאכול, להתרחץ, ויחד עם זאת הוא זקוק לעזרה והשגחה באופן צמוד, 24 שעות ביממה ומוגדר כתשוש נפש.

רבים מההורים שפונים לקופת החולים / חברת הביטוח באופן עצמאי מתקשים להוכיח שהילד זכאי לתגמולים של הביטוח הסיעודי בעיקר חוסר היכולת להוכיח, כנדרש, כי הילד.ה סובל/ת ממצב של תשישות נפש, מה שמאפשר לחברות הביטוח לדחות תביעות רבות בחוסר צדק מובהק.

הדרך הנכונה לשכנע את הביטוח הסיעודי בזכות לקבל את התגמולים היא להסביר ולהוכיח את הכשל הקוגניטיבי אצל הילד האוטיסט והצורך שלו בהשגחה מלאה. חשוב להדגיש כי הילד סובל למעשה מפגיעה קוגנטיבית שבאה לביטוי בפגיעה ביכולת הדיבור, היעדר מודעות לזמן ולסביבה, היעדר יכולת שיפוט ושיקול דעת לקוי.

פגיעה קוגנטיבית יכולה להיות רחבה ולהשפיע על סוגים שונים של יכולות ותפקודים וחשוב להוכיח אותה, בין השאר באמצעות חוות דעת רפואיות, בכל מקרה של תביעת ביטוח סיעודי כאמור.

רוצה לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי עבור הילד.ה?

תביעות לקבלת תגמולים מהביטוח הסיעודי לילד אוטיסט נדחות, חדשות לבקרים, בעיקר מהסיבות הבאות:

• ההורה לא לגמרי מבין שהילד הוא תשוש נפש ומגיעים לו תגמולי ביטוח סיעודי
• ההורה טועה להסביר לחברת הביטוח את הקושי של הילד והצורך בהשגחה מלאה
• ההורה לא מצליח לשכנע את חברת הביטוח הסיעודי שלמרות שהילד יכול לבצע פעולות הוא למעשה תשוש נפש
• חברת הביטוח "עוצמת עיניים" ולא משתפת פעולה בשיטת מצליח

ועוד...

איך מוכיחים שהילד.ה זכאי לקבל את תגמולי הביטוח?

להוכחת הזכות לקבל תגמול סיעודי ייבצע סוקר מטעם הביטוח הסיעודי בדיקת ADL, בדיקה של יכולת לבצע פעולות יום יום, ויבדוק עד כמה תלוי הילד בעזרת הזולת בביצוע פעולות אילו ובין היתר אכילה, רחצה הליכה, ניידות, לבוש ושליטה על סוגרים.

הורים צריכים להסביר גם בדיקת ה-ADL כי הילד סובל מפגיעה קוגניטיבית בשל האוטיזם והבעיה שלו אינה בהכרח בעיה פיזית המפריעה לביצוע פעולות בסיסיות באופן עצמאי אלא בעתם ההבנה שעליו לעשות את אותן הפעולות. צריך להסביר למעריך מטעם הביטוח שהילד צריך שיזכירו לו להתקלח, לאכול, ללכת לשירותים, להתנגב אחרי מקלחת, ולהתלבש ושיש צורך לדרבן אותו לביצוע הפעולות בכל יום מחדש.

תביעות רבות דחות בחוסר צדק, במקום שבו ההורים טועים ומתקשים בהסבר הקושי של הילד ולא מצליחים לשכנע שהוא למעשה סיעודי.

חשוב לציין ולהדגיש במפורש במסגרת התביעה המוגשת לחברת הביטוח כי ילד שאובחן עם אוטיזם, מגיל 3 ומעלה, זקוק להשגחה מלאה כדי לבצע פעולות יום יומיות ובכדי להימנע מסכנות - זכאי לתגמולי הביטוח על רקע תשישות נפש ולפיכך תביעת תגמולי הביטוח הסיעודי במקרה של אוטיזם מאובחן היא בהחלט תביעת ביטוח מוצדקת.

לחברת הביטוח אין אינטרס לדעת על הקושי הספציפי של ילד אוטיסט ולכן היא מעמידה את הילד למבחן לפי אותם הקריטריוניםכמו כלל המבוטחים ולא יורדת לעומקו של הקושי ולמהות הבעיה של הילד האוטיסט, הזקוק לפיקוח והשגחה. חברות הביטוח מנסות לחסוך מאות מיליוני שקלים בשיטת מצליח, על גבם של הילדים האוטיסטים והוריהם.

חוסר ההבנה המלא של ההורים, יחד עם היעדר יכולת להעביר את המסר ולהסביר את המצב הקוגניטיבי המיוחד שבו נמצא הילד לחברת הביטוח הסיעודי, מביאים את חברת הביטוח להעדיף "לעצום עיניים" להימנע משיתוף פעולה והכרה במצב, ולהחליט לדחות את התביעה בטענה שהילד אינו סיעודי משום שהוא למעשה מתפקד לפי מבחן ה-ADL, שאינו ממש רלוונטי לעניין המצב הסיעודי במקרים של אוטיזם בתפקוד בינוני וגבוה.

על מנת להוכיח כי הילד.ה זכאי לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי, מוטב לפנות אל חברת הביטוח באמוצעות עורך דין מייצג. במצב כזה קופת החולים וחברת הביטוח לא יתנערו מתשלום וניתן יהיה לקבל את הכסף, עד לסכומים של מעל לחצי מיליון שקל, ללא עיכוב מיותר.

איך מתנהלים מול קופת החולים וחברת הביטוח?

פנינו אל חברות הביטוח: הראל [המבטחת הגדולה בישראל, המבטחת את כל מבוטחי שירותי בריאות כללית] חברת הפניקס וחברת מנורה, המבטחות בעבר ובהווה את מבטוחי קופת חולים מאוחדת, לאומית ומכבי, בבקשה לקבל נתונים לגבי מספר תביעות הסיעוד בשמם של ילדים אוטיסטים, אך כמובן שפניתנו לא נענתה ולכן לא ניתן היה לאמת את הנתון הלא רשמי, לפיו מעל 50% מהתביעות המוגשות בשם ילד.ה על הספקטרום האוטיסטי נדחות.

לעומת זאת, כשההורים מיוצגים על ידי משרד עורכי דין מנוסה ישנם 100% הצלחה במיצוי הזכויות של הילד.ה בהתאם לפוליסת הביטוח הסיעודי. חברות הביטוח מעדיפות לשלם, להתפשר ובכל מקרה להימנע מדיון משפטי בבית המשפט. ניתן לבדוק את העובדה הזאת באמצעות חיפוש בגוגל ובמאגרי פסקי דין, שם לא ניתן למצוא פסקי דין בהם ניתנה הכרעה של בית המשפט בעניין ילד.ה עם אוטיזם, פשוט כי חברות הביטוח יודעות ש"לא טוב להן" לקבל פסק דין בנושא... זה יעלה להן הרבה מאד כסף.

כדי לדרוש את תגמולי הביטוח הסיעודי יש להעביר לחברת הביטוח מסמכים רפואיים לגבי מצב הילד, סיכום רפואי מטעם רופא משפחה, מסמכים מרופאים מקצועיים ולעיתים גם חוות דעת של מומחה רפואי, כמו גם אסמכתאות מהביטוח הלאומי.

חברת הביטוח שולחת בודק מטעמה לבדוק את מצבו של הילד ולהעריך את היכולת שלו לבצע את פעולות היום יום כפי שהסברנו. כאשר הילד סובל מתשישות נפש צריך להציג בפני חברת הביטוח מסמכים מטעם מומחים רפואיים מתאימים, המעידים על כך שהילד סובל מקושי קוגניטיבי ועל השלכותיהן האפשריות ולצרף גם דוח תפקודי מפורט ומנוסח בקפידה.

הורים רבים בוחרים לפנות באופן עצמאי לחברת הביטוח וברוב המקרים פנייתם נדחית באופן שרירותי ושלא כדין. במקרים כאלה אסור לוותר וחשוב לפנות לעורך דין, על מנת שייטפל בתביעה מטעם המשפחה. בפניה אל עורך הדין חשוב להעביר לידיו את הודעת הדחייה הכתובה שהגיעה מחברת הביטוח.

כפי שציינו, חברות הביטוח, כולן, מתייחסות באופן שונה לתביעות המטופלות על ידי עורך דין, גם אם עורך הדין נכנס לתמונת הייצוג רק לאחר דחיית התביעה הראשונית מצד חברת הביטוח.

לילד.ה שאובחן עם אוטיזם בכל רמת תפקוד, מגיעים תגמולים מהביטוח הסיעודי ואין כל סיבה שחברת הביטוח לא תשלם כל שקל שמגיע לילד.ה.

כמעט לכל ילד.ה בישראל יש ביטוח סיעודי בקופת החולים כבר מיום הלידה ותגמולי הביטוח הסיעודי מסייעים למשפחה להתמודד טוב יותר עם הנטל הכלכלי הכרוך בגידול ילד.ה על הספקטרום האוטיסטי. שימו לב: תגמולי הביטוח הסיעודי עשויים להגיע למאות אלפי שקלים ואך למעלה מחצי מיליון שקלים.

הדרך הטובה, המהירה והיעילה ביותר להגשת תביעה לביטוח הסיעודי במקרה של אוטיזם מאובחן, הנה באמצעות פניה למשרד עורכי דין מנוסה.

קראו עוד בנושא:

• למה ילד.ה עם אוטיזם מתאימ/ה להגדרה של תשוש נפש?
• זכויות ילדים אוטיסטים בישראל - מדריך מקיף ועדכני
• על הזכות לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי עבור הילד.ה