ממוגרפיה: בדיקה הכרחית לאבחון מוקדם
נתחיל בחדשות הטובות ולפיהן מדי שנה התמותה מסרטן השד יורדת בכמעט 2%. חלק ניכר מהירידה המרשימה הזו היא הודות לבדיקת הסקר לגילוי מוקדם של סרטן השד – הממוגרפיה. בדיקה זו מצלמת את השדיים בקרני רנטגן מכמה זוויות ומאפשרת לאתר את המחלה עוד בשלב טרום-פולשני.
כיום מרבית מקרי סרטן השד מתגלים כממצא לא-תקין בממוגרפיה, אך לא כל ממצא לא-תקין בהכרח מעיד על סרטן. לכן ממוגרפיה היא רק בדיקת סקר שמטרתה לאתר נגעים חשודים, אך לא בדיקה אבחנתית שיכולה לתת תשובה חד-משמעית, כמו לדוגמה ביופסיה.
המלצות משרד הבריאות הן לבצע בדיקת ממוגרפיה אחת לשנה מעל גיל 50 לכל האוכלוסיה \ פרט לאוכלוסיות בסיכון מוגבר עבורן ההמלצות יכולות לכלול בדיקות הדמיה אחרות או התחלת הבדיקה בגילאים מוקדמים יותר.
סיכון מוגבר שידרוש בדיקות בגילאים מוקדמים יותר יכול לכלול לדוגמה קרובת משפחה מדרגת ראשונה עם סרטן שד אך נתון גם לשיקול דעתו של הרופא ומסתמך על מספר גורמי סיכון נוספים.
גורמי הסיכון לסרטן השד
חלק מגורמי הסיכון שנמצאו כיום כמגבירים את הסיכון לסרטן השד כוללים:
גיל מבוגר
הסיכוי לסרטן השד עולה עם הגיל: 1 מכל 50 נשים יחלו בסרטן השד עד גיל 50, אולם עד גיל 70 מדובר על סיכוי של 1 ל-15 נשים - קפיצה של מעל פי 3 בסיכון.
מסיבה זו בדיקת הממוגרפיה מומלצת לכלל האוכלוסיה החל מגיל 50.
גובה ומשקל
נשים גבוהות מ-1.75 מטר נמצאות בסיכוי גבוה ב-20% לפתח סרטן שד מאשר נשים מתחת לגובה 1.60 מטר מסיבה לא ידועה.
עודף-משקל משתנה עם הגיל
בנשים טרום המנופאוזה (הפסקת הווסת) עודף-משקל נמצא כמגן מפני סרטן השד, אולם לאחר המנופאוזה הוא מגביר את הסיכון לסרטן השד.
פוריות וחשיפה ממושכת להורמונים
רמות גבוהות של ההורמון אסטרוגן לאורך חיי האשה מגבירות את הסיכון לסרטן השד.
כמו כן היסטורית הפריון של האשה משפיעה עליה: גיל מוקדם של קבלת הוסת הראשונה, גיל מאוחר של מנופאוזה, מיעוט לידות והריון ראשון בגיל מתקדם (מעל 35) מגבירים כולם את הסיכון לסרטן השד.
אורח חיים
שתית אלכוהול, עישון, חשיפה לקרינה ועבודה במשמרות לילה מגבירים ככל הנראה את הסיכון לסרטן שד.
מוצא
נשאות גנטית יכולה להגביר את המועדות להתפתחות סרטן השד. מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 הן מבין הסיבות התורשתיות השכיחות ביותר לסרטן השד ומופיעות בשכיחות מוגברת בקרב אשכנזיות.
מכאן ההמלצה הברורה והחשובה על ביצוע בדיקות גנטיות לאבחון סרטן, במיוחד כאשר ידוע על רקע משפחתי קודם.
בדיקות הדמיה מעבר לממוגרפיה
לעיתים ידרשו גם בדיקות הדמיה נוספות כמו אולטראסאונד או MRI. אולטראסאונד היא בדיקה זולה ונגישה שיכולה לעזור ולאפיין טוב יותר את הגוש שנמצא או לזהות מעורבות אפשרית של קשריות לימפה בבתי השחי.
כמו כן בדיקת אולטרסאונד רגישה יותר לגילוי ואפיון גושים דווקא בשדיים של נשים צעירות, זאת עקב מבנה רקמת השד שמשתנה עם השנים.
MRI יכול לזהות בצורה הטובה ביותר גושים ממאירים, אך לעיתים ימצא גם גושים שפירים בלי יכולת להבחין ביניהם ולכן יש להשתמש בו רק במצבים הקליניים המתאימים. בדיקת MRI מומלצת לדוגמה עבור נשים עם סיכון גבוה במיוחד לסרטן בשני השדיים, כמו במקרים של מועדות גנטית או תורשה משפחתית של סרטן השד בנשאיות הגנים BRCA1 ו-BRCA2.
חשוב לא להסתמך רק על ההדמיות אלא גם לבצע בדיקה גופנית. 10-15% מהגושים הנימושים כלל לא ימצאו בממוגרפיה ובמקרים האלו יתכן ומישוש הגוש יהווה הגילוי הראשוני שיוביל לבדיקות נוספות כמו אולטרסאונד או ביופסיה.
למה לא לבדוק את כולן?
ההמלצות לבדיקות הסקר כיום מתבססות על איזון עדין בין החשיבות לגילוי מוקדם לבין הימנעות מאבחנות שגויות, שיכולות לגרום לחרדות ולשיבוש שגרת החיים עבור המטופלות ומאבחון-יתר של מצבים רפואיים שיתכן ואין להם משמעות קלינית והיו נסוגים מעצמם גם ללא טיפול.
לכן הרופא מפעיל שיקול דעת בביצוע כל בדיקה בהתאם למצב הרפואי הספציפי של המטופלת.
מהממוגרפיה אל הביופסיה
ההחלטה האם יש להמשיך לבדיקה אבחנתית או לא לפי הממצאים בממוגרפיה מתבססים בין היתר על סקלה שנקראת BI-RADS.
הסקלה מאפשרת לרדיולוג שמפענח את תמונות הממוגרפיה לקבוע מה הסיכוי שמדובר בנגע תקין, שפיר או ממאיר ובהתאם להחליט על הכדאיות בביצוע ביופסיה כבדיקת המשך. ממצאים רדיולוגיים מסוימים כמו צורת הגוש, גודלו והסתיידויות בתוכו יכולים להעלות את סף החשד.
הביופסיה היא זו שמאפשרת לבצע את האבחנה של סרטן השד. היא יכולה לסווג את סוג הסרטן לפי המראה של תאי הרקמה במיקרוסקופ.
גידולים צינוריים (ductal carcinoma) שמהווים עד 80% מהגידולים הפולשניים, גידולים אונתיים (lobular carcinoma) שמהווים רק 8% מהמקרים וגידולים מעורבים, שמורכבים משתי הרקמות יחד. קיימים גם סוגים נדירים יותר של גידולי שד כמו מחלת פאג׳ט, גידולי פילואידס ועוד.
כיום לביופסיה יש משמעות גדולה הרבה יותר. היא מאפשרת לנו לאפיין לא רק את המראה המיקרוסקופי של הגידול אלא גם לדעת מידע גנטי חיוני על תאי הגידול עצמם, עד רמת הדנ״א. מידע שיכול להכריע החלטות טיפוליות בהמשך המחלה.
קולטנים הורמונליים משפיעים על התקדמות המחלה ועל הטיפול
רקמת השד הבריאה מושפעת משני ההורמונים הנשיים, אסטרוגן ופרוגסטרון, לאורך כל חיי האשה, מגיל ההתבגרות בהם הם מנצים לראשונה בהשפעת ההורמונים ומדי חודש בהתאם למחזור החודשי.
תאי סרטן השד, שמקורם באותה רקמת שד, עשויים להיות מושפעים מאותם הורמונים ועל כן אפיון הקולטנים ההורמונליים של הגידול נכלל כחלק מאבחנתו.
למעשה התהליך הסרטני יכול לגרום לתאי הגידול לבטא ביתר את אותם קולטנים ולהפוך אותם רגישים יותר להורמונים הללו או למנוע מהתאים לבטא את הקולטנים כלל, כך שלא יגיבו להורמונים.
נשים עם סרטן שמבטא את אותם קולטנים הורמונליים לאסטרוגן (ER) ו/או לפרוגסטרון (PR) לרוב נחשבות כבעלות סיכויי החלמה טובים יותר. כמו כן הן יכולות לקבל טיפול הורמונלי משלים לגידול.
בדיקה נוספת שמתבצעת לרקמת הגידול היא לביטוי יתר של החלבון HER2 (שנקרא כיום גם ERBB2). בעוד שנוכחות החלבון ביתר מעידה לרב על מחלה אגרסיבית יותר, כיום קיימים טיפולים ספציפיים שפועלים נגד גידולים עם HER2, כמו הרצפטין (trastuzumab), ומגבירים את הסיכוי שהסרטן יגיב לטיפולים.
מהמיקרוסקופ דרך החלבון ועד לדנ״א הגידולי
אם בעבר האפשרויות הטיפוליות כללו ניתוח, הקרנות, כימותרפיה או שילוב משתנה של השלושה, והתבססות בקבלת ההחלטה היתה על בדיקות הדמיה וממצאים פתולוגיים בלבד, כיום הטיפול בסרטן השד כולל צוות רב תחומי של אונקולוגים, רדיולוגים, פתולוגים, גנטיקאים וכירורגים, כאשר לרשותם עומדים כלים רבים.
בעידן הטיפולים הביולוגיים והרפואה המותאמת אישית, טיפולים חדשים צצים כל הזמן עבור גידולים שמבטאים חלבונים ספציפיים. חשוב להבין שלא כל טיפול מתאים לכל גידול, ומעבר לכך, לא כל גידול יזדקק לטיפולים החדשניים ביותר, שכרוכים לא פעם בתופעות לוואי מסובכות (שאת חלקן אנחנו טרם מכירים) ועלויות גבוהות.
עם זאת מדובר בבשורה של ממש בעיקר עבור סרטני שד שלא מגיבים לטיפולים הכימותרפיים וההורמונליים בהם עשו שימוש בעשורים האחרונים.
בעזרת אפיון גנטי של הגידול ניתן לחזות טוב יותר אילו גידולים יגיבו לאילו טיפולים, מתי כדאי להוסיף או לשנות משהו בטיפול הנבחר ולהתאים טיפולים ביולוגיים במקרים המתאימים.
אבחון מאוחר של המחלה
בתחום האונקולוגיה מוכר כיום סרטן השד כסוג הסרטן הנפוץ ביותר בקרב נשים בעולם המערבי. לפי מחקרים מהשנים האחרונות, בארץ עומד שיעור המחלה על אחת מכל תשע נשים.
אבחון מוקדם של סרטן השד ידוע כבעל חשיבות מכרעת בריפוי המחלה, מאפשר מתן טיפול תרופתי במועד, הסרת הגידול טרם יתפשט וישלח גרורות לאיברים שונים בגוף ותורם הלכה למעשה להצלת חיי המטופלת.
עילת רשלנות רפואית בתחום עשויה לעלות בגין חוסר אבחון, אבחון מאוחר או שגוי של סרטן השד וכן בשל ליקויים בבדיקות לאיתור המחלה ועמידה מוטעית על שלב התפשטותה ובעקבותיהם בחירה בלתי נכונה מבין השיטות, הנהוגות לביצוע בדיקות מסויימות או הערכה שגויה לגבי היקף הכריתה, הנדרשת להסרת הגידול.
מחדלים נוספים, אשר עשויים לבסס עילת רשלנות רפואית, הינם החלטה על טיפול בלתי מתאים לנסיבות המקרה וביצוע רשלני של ניתוח לכריתת הגידול.
בכל מקרה של חשש או חשד לפגיעה עקב התרשלות של אנשי הצוות הרפואי, בזיהוי, אבחון ו/או טיפול במחלה יש לפנות בהקדם לקבלת יעוץ משפטי אישי באמצעות עורך דין מנוסה בתחום.
רשלנות רפואית באבחון סרטן השד
עילת רשלנות רפואית עשויה לקום בגין אבחון מאוחר של המחלה ומשתרעת על מספר תרחישים אפשריים:
אי לקיחת אנמנזה מקיפה - המצביעה על רקע תורשתי של קיום המחלה בקרב משפחת המטופלת וכן חוסר השגחה אחר תסמינים מיוחדים ושינויים טרום סרטניים בעברה של הנבדקת, המצריכים מעקב קפדני.
התעלמות מתלונות המטופלת - על הימצאות גוש בשד ודיווח על מיחושים וכאבים.
חוסר הפניה לביצוע בדיקת ממוגרפיה - צילום רנטגן של השד. בדיקה זו מוכרת על ידי משרד הבריאות כבדיקה תקופתית, המומלצת לביצוע אחת לשלוש שנים לנשים בגילאי 40-20 ובתדירות של אחת לשנה, לנשים החל מגיל 40.
פענוח שגוי של תוצאות בדיקת הממוגרפיה - יוביל לחוסר הפניה לביצוע בדיקות מקיפות יותר, הנדרשות בהתקיים ממצאים מחשידים ובהן: אולטרסאונד חזה, ביופסיה, ממוגרפיה בתהודה מגנטית (MRM), בדיקת קולטנים הורמונליים (רצפטורים) וכן שיטה חדישה, המיועדת לבחון את מידת התפשטות המחלה לבלוטות הלימפה - טכניקת קישרית הזקיף (SNB).
ליקויים וטעויות בביצוע בדיקות אלה יובילו לאבחון שגוי של המחלה ולקביעה מוטעית, כי הגידול בשד שפיר, שעה שבפועל הינו ממאיר.
קיראו בהרחבה על: סרקומה Sarcoma
שגיאה בבדיקה האבחנתית
עילת רשלנות רפואית עשויה לקום בגין בחירה בביצוע אחת מהשיטות, הנהוגות לאבחון המחלה, אשר אינה מתאימה לנסיבות המקרה, לגיל המטופלת ולמאפייני התפתחות המחלה אצלה:
בלקיחת ביופסיה - קיימות מספר שיטות לביצוע הבדיקה, מתוכן נדרש הרופא לבחור בהתאם למאפייני הגידול, היקפו ומידת התפשטותו. החלטה על ביצוע ביופסיה בשיטה, שאינה הולמת את הנסיבות ואשר גרמה לטעות באבחון המחלה או להחמרתה, עשויה להקים עילת תביעה בגין רשלנות רפואית. בנוסף, ביצוע ביופסיה כרוך בסיכון לוואי של הותרת צלקת, אשר עלולה להקשות על אבחון התפתחותו של סרטן השד בעתיד.
ביצוע ממוגרפיה בתהודה מגנטית MRM - בדיקה זו מאפשרת לקבל מידע משלים לתוצאות האבחון הראשוני במסגרת בדיקת הממוגרפיה. הבדיקה נועדה לאבחון מצבים מיוחדים של התפתחות המחלה ברקמות הרכות ומתאימה לנבדקות בעלות רקמת שד סמיכה, המאפיינת בעיקר נשים צעירות. יצויין, כי אין מדובר באמצעי אבחון שגרתי, כי אם בכלי, המתאים לאבחון מקרים חריגים ובעייתיים. בנוסף, נוכח רגישותה הרבה של בדיקה זו קיים סיכון לא מבוטל לתופעה של אבחון עודף, קרי, איתור גידול סרטני בשד שעה שאינו קיים הלכה למעשה.
לפיכך, הפניית מטופלת מבוגרת, שרקמת השד שלה אינה סמיכה, לביצוע הבדיקה או אבחון יתר של המחלה ונקיטת אמצעי טיפול, כאשר לא קיים גידול בפועל, עשויים להקים עילה לרשלנות רפואית.
ביצוע בדיקת SNB - הזרקת כמות קטנה של חומר רדיואקטיבי, המזהה את הבלוטה הראשונה, שמקבלת את נוזל הלימפה מהגידול. במידה ובלוטה זו נקיה מסיקים, כי גם הבלוטות האחרות אינן נגועות במחלה. רשלנות בעריכת בדיקה זו ופענוח שגוי של תוצאותיה יובילו לכריתה של בלוטות הלימפה מבית השחי - צעד אשר אין בו צורך.
טעות באבחון שלבי המחלה
בסרטן השד נודעת חשיבות מהותית להגדרת שלב התפתחות המחלה, אשר משפיעה במישרין על קביעת תוכנית הטיפול.
טעויותבהערכת סוגו, גודלו והיקף התפשטותו של הגידול יובילו להסקת מסקנות שגויות לגבי השלב בו מצויה המחלה ועקב כך, לבחירה בטיפול בלתי מתאים לנסיבות המקרה, אשר עשויה להאיץ את קצב התפשטות המחלה ולהוביל להתדרדרות במצבה הרפואי של המטופלת.
רופאים המתמחים בתחום נדרשים כיום לאבחון שלבי התפתחות המחלה בהתאם לאמת המידה הנוהגת, שיטת המוכרת, אשר נכנסה לתוקף בשנת 2003.
על פי שיטה זו קיימות ארבע דרגות של המחלה בהתאם להיקף הגידול (בס"מ) ומידת התפשטותו לבתי השחי, בלוטות הלימפה ואיברים אחרים (על פי מספר הבלוטות הנגועות). אבחון המחלה, שלא בהתאם לשיטה המקובלת, עשוי להוביל להסקת מסקנות שגויות ולכריתה נרחבת ומיותרת של בלוטות בריאות.
רשלנות בהריון
רשלנות בלידה
ראשי נזק בתביעה
תחומי רפואה
