אבחון גנטי טרום לידתי

תחום האבחון הגנטי התפתח בשנים האחרונות בצורה ניכרת. ההתקדמות הטכנולוגית והידע שהצטבר בנוגע לתסמונות גנטיות מאפשרים כיום לאבחן מגוון נרחב של מחלות גנטיות כבר במהלך ההריון.

בחלק גדול מהמקרים, תסמונות אלה נובעות ממוטציות המכונות "דה נובו" כלומר מוטציות חדשות שלא עוברות בתורשה. מוטציות אלה מופיעות בצורה אקראית בתאי הביצית, הזרע ובעובר עצמו וגורמים מסויימים, כגון גיל הריון מבוגר, מעלים את השכיחות להופעתן.

כבר לפני ההריון מתבצעות בדיקות סקר גנטיות, בהן נלקחת בדיקת דם פשוטה מאחד ההורים והחומר התורשתי (ה-DNA) נבדק לצורך איתור נשאות של הפרעות גנטיות תורשתיות.

בדיקות הסקר אמנם ממומנות בסל הבריאות, אך חשוב לזכור כי בדיקות הסקר לא מאתרות מוטציות דה נובו וגם לא את כלל המוטציות העוברות בתורשה, ולכן הן מוגבלות לאתר רק מספר מצומצם יחסית של מחלות גנטיות.

בדיקת מי השפיר מאפשרת להגיע לחומר התורשתי של העובר, לסרוק אותו ולגלות מוטציות רבות שבדיקות הסקר הטרום הריוניות לא מאתרות - זהו למעשה אבחון טרום לידתי של מחלות גנטיות.

כדי לדגום את הגנום השלם של העובר יש להגיע בצורה ישירה לחומר התורשתי הנמצא ברחם, דבר שניתן להשגה באמצעות ניקור מי שפיר או דגימת סיסי שליה, שמכילים את ה-DNA של העובר.

לאחר נטילת דגימת ה-DNA העוברי היא נשלחת למעבדה ועוברת ניתוח גנטי. השיטה העיקרית והמובילה בה נעשה שימוש כיום היא שיטת צ'יפ גנטי ובאנגלית: chromosomal microarray analysis, CMA.

שיטה זו הוכיחה את יעילותה כבדיקה מהימנה שבודקת ומאבחנת מאות הפרעות כרומוזומליות וגנטיות. השיטה בודקת מוטציות מסוגים שונים ובעיקר מחיקות והכפלות של מקטעים גנטיים, מוטציות שעשויות לגרום לתסמונות גנטיות משמעותיות.

חלק מהתסמונות יותר נפוצות ומוכרות, כגון תסמונת דאון, תסמונת די-ג'ורג' ותסמונת רט, אך קיימות מאות תסמונות נדירות שרובן נובעות ממוטציות דה נובו אקראיות, ושיטת הצ'יפ הגנטי יודעת לאתר ולאבחן אותן ביעילות מרבית.

למרבה הצער ולמרות האבסורד, בדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי ממומנת בסל הבריאות רק עבור נשים שנמצאות תחת אחד מגורמי הסיכון הבאים:

• גיל האישה בהריון מעל 34
• קיים ממצא בלתי תקין בבדיקות הסינון בהריון, ברמת החלבון העוברי או בסקירת המערכות
• קיים סיכון גבוה למחלה גנטית, למשל עקב נשאות של X שביר, עקב מחלה גנטית במשפחה או בהמלצת גנטיקאי

אולם, כיום ידוע כי בדיקת הצ'יפ הגנטי יעילה לא רק בהינתן גורמי סיכון אלה, אלא גם בהריונות "בריאים" לכאורה, כלומר בהיעדר גורמי סיכון.

מחקר שבוצע בישראל מצא שב-0.9% מההריונות ה"בריאים" הבדיקה מגלה מוטציה משמעותית, שיכולה לגרום לתסמונת גנטית, כלומר 1 מתוך 110 עוברים שעל פניו בריא לחלוטין יהיה בעל מוטציה שעשויה לגרום למחלה.

לכן, כיום ידוע שבדיקת הצ'יפ היא בדיקה חשובה לכל אישה בהריון, ויותר ויותר זוגות בוחרים לבצע את בדיקת הצ'יפ הגנטי גם ללא התוויה ברורה, ובצורה זו מונעים תחלואה פוטנציאלית של העובר שעשויה להיות קשה.

למה לא [רק] NIPT?

בשנים האחרונות עולה בשכיחותו השימוש בשיטת ה-Non-Invasive Prenatal Testing ובקיצור NIPT.

המדובר על בדיקה טרום לידתית בלתי פולשנית הכרוכה בבדיקת דם מדמה של האם ההריונית - בדיקה נטולת סיכונים, לעומת סיכון של 0.02% לפגיעה בעובר בבדיקת מי שפיר.

הבדיקה פותחה בעקבות גילוי כי במחזור הדם של האם נמצאים שברירי DNA של העובר, שעוברים דרך השלייה למחזור הדם של האם, ועל ידי כך ניתן לבודד את ה-DNA העוברי, לרצף אותו וכך לדעת אם העובר חולה או נושא תסמונות תורשתיות מסויימות.

אך אליה וקוץ בה שכן אותם מקטעי DNA הם רק פיסות של הדנ"א העוברי, והגנום השלם של העובר לא נמצא בדם של האמא.

בשל מגבלה זו, בדיקת ה-NIPT הבסיסית מוגבלת לאיתור מספר מצומצם של הפרעות כרומוזומליות. הבדיקה הוכחה כבעלת דיוק ויעילות גבוהים יחסית לאיתור של תסמונת דאון (טריזומיה 21), תסמונת אדוארדס (טריזומיה 18) ותסמונת פטאו (טריזומיה 13).

למרות שמדובר בתסמונת שבאופן יחסי נפוצות באוכלוסייה (בעיקר תסמונת דאון), עדיין מדובר במיעוט של התסמונות הגנטיות. קיימות עוד אינספור תסמונות גנטיות ומוטציות דה נובו ששיטת ה-NIPT לא מצליחה לאתר, בעוד ששיטת הצ'יפ הגנטי מאתרת מצוין.

מסיבה זו, השימוש בשיטת ה-NIPT הוא בעיקר כבדיקת סקר שמיועדת לנשים שמעוניינות לחסוך את הסיכון [הנמוך] של בדיקת מי השפיר אבל היא בהחלט לא מהווה תחליף לבדיקת מי השפיר.

מחקרים מראים כי בדיקת הצ'יפ הגנטי מוצאת פי שניים יותר הפרעות גנטיות מבדיקת ה-NIPT ולאחר ביצוע בדיקת NIPT שנראית כתקינה הסיכון היחסי להימצאות מוטציה בבדיקת הצ'יפ הגנטי הוא 2%!

במילים אחרות, על כל 50 הריונות בדיקת ה-NIPT תפספס את האבחנה ותגדיר את ההריון כתקין, למרות שהעובר נושא מוטציה גנטית משמעותית, שעשויה לגרום לפגיעה מהותית וחשוכת מרפא.

מהצד השני, בכ-10% מהמקרים תוצאות בלתי תקינות של בדיקת NIPT הן למעשה תקינות, כלומר על כל מאה בדיקות NIPT שיצאו בלתי תקינות, עשר מהן יהיו טעות.

לכן, כאשר חוזרת בדיקת NIPT בלתי תקינה נדרשת במרבית המקרים לבצע בכל מקרה בדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי אחריה, שתספק אבחנה סופית.

כמו כן, בדיקת NIPT תקינה משמעותה כי בסבירות גבוהה העובר אינו סובל ממספר מצומצם, כאמור, של פגיעות גנטיות, אך עדיין ייתכן כי קיימות מוטציות רבות אחרות שעשויות לפגוע בעובר, מוטציות שניתן לאבחן בדיוק ניכר באמצעות בדיקת הצ'יפ הגנטי.

בשל כך, חשוב להדגיש שככלל בדיקת ה-NIPT אינה מתאימה לנשים שבמהלך ההריון קיים עבורן חשד גבוה למום או להפרעה גנטית.

בדיקת ה-NIPT אינה מהימנה מספיק על מנת לאבחן את מרבית ההפרעות הגנטיות ולכן במקרים אלה נדרשת בדיקת צ'יפ גנטי שמסוגלת לתת אבחנה מדוייקת שתסביר את הממצאים הבלתי תקינים.

חיסרון נוסף הוא שב-1.5% מהמקרים בדיקת ה-NIPT נכשלת, כלומר לא ניתן לדעת אם העובר נמצא בסיכון למחלה גנטית או לא ובמקרים אלה תידרש גם בדיקת צ'יפ גנטי.

חשוב להסתייג ולומר כי כיום שיטת ה-NIPT השתכללה מאד בשנים האחרונות, ונכון להיום היא מסוגלת לאתר מספר רחב יותר של תסמונות ובין השאר:

• תסמונת קליינפלטר
• תסמונת טרנר
• תסמונת אנגלמן
• תסמונת די-ג'ורג'

ועוד.

חברות מסחריות רבות מציעות לנשים ההריוניות בדיקות NIPT שונות ומגוונות, ולכולן אינטרס ברור אחד: למכור את המוצר שלהן, בדיקות ה-NIPT, לכמה שיותר נשים בהריון.

לצערנו הרב, אנו שומעים יותר ויותר קולות של נשים [וגברים] ששמעו כי "בדיקת דם מחליפה מי שפיר" ו"אם את עושה NIPT אין סיבה לעשות בדיקת מי שפיר", כאשר המידע הזה שגוי, בלתי מבוסס ומטעה. למעשה, לא יהיה מופרך להניח כי מקור המידע המטעה הזה הנו באינטרסים כלכליים של חברות מסחריות וכמובן שהמידע השגוי הזה הופרך באמצעות מחקרים רפואיים מקיפים ומבוססים.

למעשה, מחקרים מראים כי בדיקת ה-NIPT מזהה רק כ-70% מתסמונות גנטיות הנגרמות ממחיקות בגודל של 5-20 מיליון בסיסים, תסמונות ששיטת הצ'יפ הגנטי יודעת לאבחן בדיוק רב, שמעל 97%.

אין ספק שיטת ה-NIPT חוסכת את הסיכונים שבניקור מי שפיר והיא אפשרית כבדיקת סקר לנשים שמעוניינות להימנע מסיכונים אלה ורוצות לשלול שהעובר סובל מתסמונת דאון ומעוד מספר תסמונות נוספות.

סביר מאד כי בעתיד שיטת ה-NIPT תהפוך להיות יותר מהימנה ומקיפה, ותדע לתת כיסוי לאיתור תסמונות גנטיות שכיום היא לא מסוגלת לאבחן בצורה טובה, אך היא אינה מהווה תחליף למי שפיר.

בדיקת מי השפיר לצ'יפ גנטי [בדיקת הצ'יפ הגנטי היא בדיקת ברירת המחדל לאחר כל בדיקת מי שפיר] מסוגלת לאבחן מספר רחב של תסמונות ובמהימנות גבוהה יותר, ולכן היא השיטה המומלצת ביותר כיום לאבחון פגיעות גנטיות בעובר, עבור כל אשה ובכל הריון ואין לה תחליף ראוי, אולי למעט בדיקת האקסום המתקדמת.

קריאה נוספת בנושא: 197 גנים שכל פגיעה בהם עלולה לגרום לאוטיזם וניתן לאבחן בהריון