הקושי שבאבחון סרטן הלבלב ומקרי רשלנות רפואית

חשוב להדגיש שכל הנתונים שנסקור כאן מתייחסים לסרטן לבלב אקסוקריני, הידוע כ-PDAC או כ-Pancreatic Ductal Adenocarcinoma. זהו סרטן הלבלב הנפוץ ביותר, שמהווה 95% ממקרי המחלה. שאר מקרי סרטן הלבלב (5%) מתאפיינים בתוצאות רפואיות שונות, בדרך כלל טובות יותר.

אין בדיקות סקר יעילות לאיתור השלבים הראשונים של המחלה

באופן כמעט מוחלט, כאשר סרטן לבלב מתגלה עקב התסמינים שהגידול יוצר הגידול כבר פרץ מעבר לגבולות הלבלב. במצב זה ניתוח להוצאתו כבר כמעט אינו אפשרי כדרך טיפול יעילה.

במקרים אחרים, שבהם המחלה מאותרת באופן מקרי, כמו למשל במהלך ניתוח למטרה אחרת, יש סיכוי טוב יותר לתפוס את המחלה בשלב מוקדם ולטפל בה ביעילות.

בכל הנוגע לבדיקת סקר לגילוי סרטן לבלב, כמו ממוגרפיה לשד או קולונוסקופיה למעי, המצב עגום ביותר. בחודש אוגוסט 2019 פרסמה ועדה ייעודית בנושא בדיקות סקר לסרטן לבלב שהוקמה בארה"ב את הנחיותיה בכתב העת הרפואית JAMA והמליצה לציבור הרופאים לא לבצע בדיקות סקר בחיפוש אחר סרטן לבלב במבוגרים ללא תסמינים.

זאת, משום שלא נמצאה הוכחה לכך שביצוע בדיקות הסקר או טיפול בגידול שמתגלה בעקבותיהן מצליח לשפר את התחלואה והתמותה הנגרמת מסרטן לבלב, כמו גם את התמותה הכללית של מטופלים.

הרווח שמתקבל מביצוע בדיקות סקר לסרטן לבלב, שכוללות ביצוע הדמיית CT או MRI, או בדיקת אולטרהסאונד באנדוסקופיה (הכנסת מכשיר אולטרה סאונד לגוף, בעיקר דרך הפה) נמצא כמינימלי במקרה הטוב, ולא יעיל באופן גורף.

מה אפשר לעשות כדי להפחית את הסיכון?

כיום, רק אנשים בעלי גורמי סיכון ברורים ומשמעותיים להתפתחות סרטן בלבלב נשלחים לביצוע בדיקות סקר גנטי. מבין גורמי הסיכון הקיימים, רק אנשים שלפחות שני קרובי משפחה מדרגה ראשונה שלהם פיתחו סרטן לבלב או שהתפתחה אצלם סוכרת מעל גיל 50 נחשבים כמתאימים לסקירה ומעקב עבור זיהוי סרטן לבלב.

עם זאת, ישנם מספר לא מועט של גורמי סיכון מוכחים להתפתחות המחלה, וחלקם אך נמצאים בשליטתנו. גורם הסיכון החזק ביותר להתפתחות סרטן לבלב הוא עישון, שקשור לפחות ל-30% ממקרי סרטן הלבלב.

דיאטה עשירה בשומן ובבשר אדום (בפרט בשר אדום שבושל היטב על גריל) ושתיה של משקאות מתוקים נקשרו גם הם בסיכון מוגבר למחלה. מנגד, צריכה גבוהה של ירקות ופירות נמצאה כמפחיתה את הסיכון לסרטן.

גיל ומין הם גורמי סיכון נוספים בסרטן לבלב, מחצית מהמטופלים מאובחנים מעל גיל 70 ורובם גברים. היסטוריה של מספר בני משפחה חולים מעלה את הסיכון, וישנם מספר רב של גנים הנקשרו לסיכון מוגבר לסרטן לבלב, המוכר בהם הוא BRCA2, שגורם גם להיארעות גבוהה של סרטן שד וסרטן השחלה במשפחות שונות, ומעלה את הסיכון לסרטן לבלב פי 3.5-10 ביחס לאוכלוסייה הכללית.

דלקת כרונית בלבלב, סוכרת, השמנת יתר ואורח חיים לא פעיל גורמים כולם לעליה בסיכון לסרטן לבלב.

מנגד, נמצא כי אנשים שעברו ניתוח בריאטרי (כמו מעקף קיבה או שרוול) חוו ירידה בסיכון לפיתוח סרטן לבלב בשנים שאחרי הניתוח. השמנה, סוכרת חדשה מעל גיל 50, פעילות גופנית ועישון ניתנים לשינוי באמצעות המטופל וההתייחסות אליהם עשויה להציל חיים.

זה לא הסרטן כמו שזה האיבר בו הוא גדל

למרות שנעשתה התקדמות לא מבוטלת בהבנת הביולוגיה והגנטיקה של המחלה, ואף שנמצאו מספר סמנים להמצאות הגידול שניתן לגלות בבדיקת דם, טרם נעשה תרגום של הידע ליכולות קליניות בעלות משמעות על הישרדות המטופלים. זאת, בזמן שהתקדמויות אלה כבר הצליחו להפחית את התמותה בסוגי סרטן אחרים.

חלק עיקרי מהקושי בזיהוי מוקדם נובע מהמיקום ומהגודל של איבר זה. הלבלב הוא מקור לאנזימים שחיוניים לתפקוד מערכת העיכול מחד, ואחראי להפרשן הורמון האינסולין המשמש בקר עיקרי לרמות הסוכר בדם (ובתאי הגוף) מאידך.

למרות חשיבותו הרבה של האיבר, גודלו הפיזי מסתכם בכעשרה סנטימטרים של רקמה רכה ומגורגרת היושבים בעומק הבטן. הלבלב מוקף היטב באיברים שמקשים על זיהויו מבחוץ, הקיבה, הטחול, הכבד והמעי. מאחוריו נמצאות הכליות ועמוד השדרה יחד עם הצלעות התחתונות ושרירי הגב העצומים.

למעשה, כמעט בלתי אפשר למשש את הלבלב בזמן בדיקת בטן. לכן זיהוי של גידול קטן שעוד ניתן לריפוי הוא קשה מאוד והיכולת לזהות שינויים טרום-ממאירים, כפי שניתן לראות על העור, צוואר הרחם או המעי היא לא בגדר האפשרי.

גם כאשר מופיעים תסמינים ראשונים של המחלה, כמו ירידה בתיאבון ושובע מוקדם, לרוב יקח זמן עד שמטופל יפנה לרופא בנושא ועד שתבוצע בדיקת הדמיה שתמצא את הגידול, וכך לרוב יתגלה מאוחר מדי.

נכון להיום, רוב האבחון של סרטן לבלב מתבצע, כאמור, רק אחרי הופעת התסמינים. בין התסמינים האפשריים לסרטן לבלב כלולים אובדן תיאבון, כאב בטן המקרין לגב, צהבת וגרד עורי, הופעת סוכרת חדשה באופן פתאומי מעל גיל 50, שינוי בטעם של אלכוהול, דיכאון וצואה חיוורת (או לבנה) בעלת ריח לא אופייני.

תסמינים אלה לא יחודיים לסרטן לבלב ועלולים להופיע גם במחלות רבות אחרות.

משתדלים לשמור על תקווה

במאמר שפורסם גם הוא באוגוסט האחרון בכתב העת JAMA, הנושא את הכותרת "בדיקות סקר לסרטן לבלב – האם יש תקווה?" מציינים קבוצת חוקרים מבית החולים האוניברסיטאי ג'ונס הופקינס שרוב סרטני הלבלב הפולשניים מתפתחים מנגעים טרום-ממאירים שיכולים להיות בגודל של רק חמישה מילימטרים, וניתנים לזיהוי רק במיקרוסקופ.

לכן, נגעים אלו אפילו לא יקלטו ע"י מכשיר MRI או CT וגם אם כן, אין כיום בדיקה שיודעת להבדיל בין נגע שכן יתפתח לסרטן ונגע שלא, כך שקשה לדעת במי לטפל ואיך.

קושי נוסף ומשמעותי בזיהוי מוקדם של סרטן נובע מאופיו של סרטן הלבלב כסרטן אגרסיבי למדי שמתפתח ומתפשט במהירות, החל משלב מסוים בהתפתחותו.

במקרים רבים הגידול פולש מהר מאד לוורידים הגדולים שמקיפים את הלבלב ומתנקזים אל הכבד, דבר שגורם להופעת גרורות כבדיות בשלב מוקדם. כך נמנע הסיכוי לפתרון ניתוחי, וקטנים סיכויי ההישרדות של המטופל.

טיפול אינטנסיבי אך ללא בשורה, בינתיים

אם וכאשר סרטן לבלב מאובחן, הטיפול נחלק לשניים. כאשר מצב המטופל ומצב הגידול מאפשר כריתה מלאה שלו בניתוח, זוהי אופציה עדיפה. בדרך כלל ניתוח אפשרי רק כאשר אין חדירה של הגידול לכלי דם סביב הלבלב וכאשר אין גרורות באיברים אחרים.

אחרי הניתוח ניתן טיפול אינטנסיבי למדי המשלב מספר תרופות כימותרפיות למשך חצי שנה.

במקרים בהם לא ניתן לבצע ניתוח, שוקלים מיד לבצע טיפול תרופתי אינטנסיבי בתקווה לעצור את התקדמות הגידול. סיכויי הצלחה של טיפולים תרופתיים אלה לא גבוהים, למרות הניסיון למצוא עוד ועוד טיפולים חדשים כל הזמן.

למעשה, בשנים האחרונות מתקיימים יותר מ-2000 ניסויים באולפים במטרה למצוא טיפולים חדשים משמעותיים למחלה זו.

האם השינוי נמצא באופק?

זיהוי מוקדם יעיל של סרטן הלבלב יכול תיאורטית להפחית את התמותה פי שישה מהמצב היום, מה שהופך את הפיתוח של סמן ביולוגי שניתן למצוא בדרך לא פולשנית לזיהוי הגידול למשימה דחופה ומשמעותית בעולם הרפואה והביוטכנולוגיה.

בהתאם, מושקע לא מעט כסף במטרה לעודד קבוצות מחקר וחברות תרופות לפתח סמן שכזה.

ישנו סיכוי, בסופו של דבר, שבדיקת (או בדיקות) דם יוכלו להיות המפתח לזיהוי עתידי של המחלה וכך הפחתת הסיכון לגורל הנוראי שהיא מסמלת כיום. כבר היום ניתן לזהות DNA המופרש מגידול בלבלב בדם של המטופל, יחד עם חלבונים הקשורים לפעילותו.

במחקר שנעשה בבית החולים ג'ונס הופקינס בארה"ב ביצעו בדיקות לזיהוי סמנים אלו והצליחו לזהות כמעט שני שלישים מבין 221 חולי סרטן לבלב. לעשרים אחוזים מתוך האנשים שנמצאו, כ-28 מטופלים, לא היו כלל תסמינים בעת הגילוי.

בחזרה להווה, הזיהוי של סרטן לבלב עדיין נסמך על דיווח המטופל על תסמינים. במידה וישנו חשד, התחלת טיפול מהר ככל הניתן תוכל לשפר את סיכויי ההישרדות של המטופלים, ולכן יש חשיבות להכרת התסמינים ודיווח עליהם במידה והם מופיעים בצורה מהירה או פתאומית.

למרבה הצער, רוב התסמינים אינם יחודיים לסרטן הלבלב ויכולים להופיע גם במחלות רבות אחרות, מה שמקשה על האבחנה. שימוש בסמנים ביולוגיים, כמו אלה שניתן לאתר בבדיקות דם, יוכלו לפתור גם בעיה זו.

תביעות רשלנות רפואית בנושא סרטן הלבלב

בשל העובדה שקיים כאמור קושי אמיתי כאמור לאבחן ולזהות את סרטן הלבלב בשלבים המוקדמים של המחלה תביעות רשלנות רפואית בטענה של איחור באבחון סרטן הלבלב אינן שכיחות.

יחד עם זאת מאחר ולסרטן הלבלב יש כאמור גורמי סיכון ידועים ומוכרים על הרופא המטפל מוטלות מספר חובות אשר הפרתן או אי עמידה בסטנדרטים טיפולים עלולים לבסס תביעת רשלנות רפואית במקרה של אבחון סרטן לבלב בשלב מתקדם.

כך למשל במקרה בו מטופל מאובחן עם מוטציה מסוג BRCA2 המגבירה כאמור משמעותית את הסיכון לסרטן הלבלב כמובן שעל הרופא המטפל לדאוג להפנות את המטופל לבדיקות סקר תכופות כדי לנסות ולאתר סימנים ראשונים של המחלה.

כמו כן כאשר מוטציה מסוג BRCA2 מאובחנת אצל מטופל חלה חובה על הרופא המטפל לדאוג לכך שהמטופל יקבל יעוץ גנטי מקיף על המשמעות הקלינית של מוטציה זו ועל הרופא הגנטיקאי אשר עורך את הייעוץ חלה חובה להסביר למטופל כי עליו לעדכן את קרובי משפחתו מדרגה ראשונה ובפרט אחים ואחיות כי התגלתה אצלו המוטציה הגנטית וכי מוטב שהם עצמם יפנו לקבלת יעוץ גנטי ויבדקו שכן הסיכוי שגם הם בעלי מוטציה כזו הנו גבוה.

במקרה בו לא הוסבר למטופל כי עליו לעדכן את קרוביו בעניין אבחנת המוטציה אצלו ואחד מאחיו לדוגמה חלה בסרטן הלבלב ניתן יהיה לטעון כי היועץ הגנטי התרשל בטיפולו ובשל כך מנע מקרוב המשפחה מעקב ובדיקות סקר להם הוא נדרש אשר יכלו לגלות את סרטן הלבלב בשלב מוקדם יותר ובכך להגדיל את סיכויי ההחלמה ושנות ההישרדות מהמחלה.

בכל מקרה של אבחון מאוחר של סרטן הלבלב מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי לצורך בחינת נסיבות הטיפול הרפואי שקיבל החולה, ובחינת האפשרות לבסס עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית.

לקבלת ייעוץ משפטי אישי לחצו כאן