אבלציה או צריבת הלב: הטיפול, סיבוכים אפשריים ומקרי רשלנות

קצת על המבנה של הלב

הלב מורכב משתי עליות (פרוזדורים) ומשני חדרים, ובין כולם קיימות מחיצות. בתוך מחיצות אלו ישנם תאים מיוחדים שמסוגלים לייצר ולהעביר זרם חשמלי.

קצב פעימות הלב נקבע על ידי תאים הנמצאים בחלקה העליון של העליה הימנית, שנקראים יחד סינוס (קשר) הגת והפרוזדור (SA node). תאים אלו בעלי יכולת ליצירת מתח חשמלי ראשוני שמניע את תאי הלב השונים להתכווץ בצורה מתואמת.

האות החשמלי שיוצא מקשר ה-SA מגיע לקשר נוסף במרכז הלב, קשר הפרוזדור והחדר (AV node) שממקומם בנקודת ההצלבה של המחיצות.

לאחר מכן ממשיך האות דרך סיבים הנקראים סיבי פורקינייה ומתפצלים לחדרי הלב הימני והשמאלי. תאים אלו מרכיבים את מערכת ההולכה הלבבית, שאחראית על כיווץ מתואם ונכון של העליות והחדרים כך שהדם יזרום בכיוון הנכון ובצורה מיטבית.

פגיעה במערכת החשמלית יכולה לגרום גם לפגיעה בפעילות של שריר הלב ובתיאום מיטבי זה.

סוגים של הפרעות קצב

טכיקרדיה

טכי – מהר, קרדיו – לב היא מצב בו חדרי הלב מתכווצים במהירות גבוהה מהרגיל, עם או בלי התאמה למצב הגוף באותה עת. כאשר הקצב אינו סדיר, המצב נקרא טכיאריתמיה (Tachyarrhythmia).

חלק משמעותי ממקרי הטכיאריתמיה מקורם במערכת ההולכה ועליות הלב, שנמצאות במעלה הזרם לחדרים. מסיבה זו מצבים אלו נקראים טכיאריתמיות על-חדריות או בקיצור SVT (Supraventricular tachyarrhythmias) זו אחת מהפרעות הקצב הנפוצות ביותר.

טכיקרדיה היא לרוב מצב תקין שנובע מפעילות מוגברת של התאים בסינוס כתגובה לצורך של הגוף בדם ותכולתו. כאשר יש סיבה מוצדקת לפעילות לבבית מוגברת כמו ריצה, פעילות גופנית, חום גבוה או התרגשות, אין סיבה לדאגה ללב. בשפה הרפואית מצב פיזיולוגי זה נקרא סינוס טכיקרדיה.

טכיאריתמיה

עלולה להתפתח מסיבות שונות. חלק מגורמי הסיכון העיקריים להתפתחות הפרעת קצב כוללים גיל מבוגר ופגיעה לבבית מסיבה אחרת, שמשאירה פגיעה מבנית (למשל בגלל גידול או זיהום) או צלקת על גבי שריר הלב, שעשויה להתפתח למשל אחרי התקף לב.

כך מתעוותים מסלולי ההולכה של הלב וגורמים לפיזור לא נכון ולא מתואם של האות החשמלי. חשוב לזכור שהפרעת קצב יכולה להופיע בכל גיל וגם באנשים בלי בעיה לבבית קודמת.

כאשר מתקיימת הפרעת קצב, הלב עשוי לתפקד בצורה פגועה ולהתכווץ מוקדם או מאוחר מהרגיל, או שחלק ממנו עשוי להתכווץ באופן לא מסונכרן ולהביא כך לפגיעה בתפקוד הלב.

במצב זה עלולים להרגיש את הדופק מהיר אך לא סדיר, לעתים עם תחושת לחץ או כאב בחזה ואף קוצר נשימה.

המשמעות הרפואית של SVT

השם SVT כולל בתוכו מספר הפרעות בפעילות ההולכה החשמלית בעליות הלב, שמביאות כולן בסופו של דבר לפעילות מופרעת של שריר הלב ובמקרים רבים גם באופן שאינו סדיר.

ב-SVT נוצר למעשה מסלול הולכה תוך-לבבי שנפרד ממערכת ההולכה הרגילה, שעלול לסתור או להפריע לפעילות התקינה של מערכת ההולכה והלב.

טכיאריתמיה על-חדרית

יכולה להיות אירוע חולף שמוכל על-ידי הלב או ממושך, בצורה שתצריך התערבות לשם הפסקתה. פגיעות המביאות להתפתחות SVT נחלקות לפי מנגנון הפגיעה המוביל:

• כאלו שמקורן בעליות הלב
• כאלו שכוללות מסלול הולכה אלטרנטיבי ועוברות דרך קשר ה-AV (AVNRT)
• הפרעות עם מסלול הולכה אלטרנטיבי עצמאי (AVRT)

כאשר מעריכים הפרעת קצב על-חדרית, חשוב להבין את דגם המעבר של אותות חשמליים מהעליות לחדרים, שנשלט על ידי קשר ה-AV. כאשר כל פעימה עלייתית, תקינה או לא, עוברת את הקשר ומביאה להתכווצות החדרים, יחס ההעברה הוא 1:1.

כאשר רק פעימה אחת מכל שלוש פעימות עלייתיות עוברת, יחס ההעברה הוא 1:3 וכן הלאה. במידה ואין קשר בין פעילות העליות לפעילות החדרים המצב נקרא AV block.

טכיקרדיה עלייתית (Atrial Tachycardia)

יכולה להתפתח עקב פגיעה בפעילות האוטומטית של העליה שמביאה להפעלה ביתר, או בעקבות מסלול הולכה-מחדש (Reentry) סגור בתוך העליה, שמביא לכיווצה באופן שאינו פוסק ואינו תלוי בפעילות שאר חלקי הלב.

מצב זה עלול להופיע לפרקים וגם כאשר אין מחלת לב מבנית ידועה וכמובן בשכיחות מוגברת כאשר ישנה מחלה מבנית או צלקת בשריר הלב.

לרוב במצב זה ישנו יחס העברה של 1:1, אך יתכנו גם יחס אחר או חסימה מוחלטת.

טכיקרדיה עם מסלול הולכה מחדש הכולל את קשר ה-AV (AVNRT)

המצב השכיח ביותר של SVT חולף ובערך ב-60% מהמגיעים לטיפול תמצא הפרעה זו. מנגנון ההפרעה כולל מסלול הולכה אלטרנטיבי הנוצר בתוך הלב וכולל את העליות והחדרים, שמתארגן במעגל סגור וכולל בתוכו את קשר ה-AV.

מצב זה מביא לכך שהאות החשמלי לא נעצר (בשל המעגל הסגור) ומביא להתכווצות החדרים בכל פעם (בגלל המעבר בקשר ה-AV).

ישנן טכניקות פיזיולוגית שהמטופל יכול ללמוד על מנת לאתחל את הפעילות החשמלית של הלב וכך לעצור את ההפרעה, לפחות עד שמתבצע טיפול רפואי מוחלט.

ניתן ללמוד כיצד לבצע זאת בעזרת הרופא המטפל או הקרדיולוג, זהו אינו פתרון מושלם ורק עוזר להקל על התסמינים עד ההגעה לטיפול. ייתכן גם צורך בטיפול תרופתי לפי מידת החומרה של ההפרעה.

טכיקרדיית צומת (JET)

מצב נדיר בו מתרחשת פעילות מוגברת ואוטומטית בקשר ה-AV, המסתמן בטכיקרדיה בלתי פוסקת. מצב זה נפוץ יותר בילדים, לרוב כאשר ישנו מום לבבי מולד. מצב זה מזכיר AVNRT אך בקצב איטי יותר. לרוב, מצב זה אינו מצריך טיפול רפואי.

מסלולי הולכה חלופיים (AVRT) שאינם מערבים את קשר ה-AV נדירים ונמצאים באחד מכל 1500 עד 2000 איש. מצב זה קשור בתתי-סוג רבים של הפרעות קצב ולעיתים יכול לגרום למוות לבבי פתאומי.

מסלולים אלו מאפשרים חיבור חשמלי לא תקין בין החדר לעליה, שאינו דרך מסלול ההולכה המרכזי, ולרוב גורמים למעבר אות חשמלי בכיוון ההפוך מהנדרש, מהחדר אל העליה, בצורה שגורמת להתכווצות מחודשת של העליה ויצירת מעגל סגור ובלתי נשלט.

פרפור עליות (AF/AFib)

מצב קיצון בו הפעילות החשמלית בעליות היא כאוטית ולא מצליחה להפיק התכווצות מסודרת המניעה את הדם בכיוון אחד ונכון.

במצב זה, שמהווה הפרעת הקצב הממושכת הנפוצה ביותר, פעילות העליות למעשה מושבתת ופעילות הלב נסמכת רק על שאיבת הדם על ידי התרחבות החדרים בין הפעימות השונות.

פרפור עליות קשור בהתפתחות אי-ספיקת לב ומעלה פי חמישה את הסיכון לשבץ מוחי. ההערכות הן שפרפור עליות אחראי לרבע מאירועי השבץ בעולם ולכן מצריך בחלק מהאנשים טיפול למניעת שבץ בנוסף לטיפול בהפרעת הקצב.

החיבור בין הלב לוורידים הוליד שינויים מפתיעים (לרעה)

הטיפול בהפרעות קצב במשך שנים רבות התמקד בטיפול תרופתי, שגרם לשינויים בצורת, קצב או מהירות ההולכה החשמלית בלב.

פותחו מספר רב של תרופות במנגנונים רבים, אך באופן כמעט מוחלט תרופות אלו אינן מצליחות להשתלט על הפרעות הקצב ולשמור על פעילות לבבית תקינה וסדירה לאורך זמן ארוך.

למעשה, חלק מתרופות אלו גרמו בעצמן להפרעות קצב נוספות והביאו לעליה בתמותת המטופלים ביחס לאנשים בעלי הפרעת קצב שלא טופלו כלל. רופאים רבים אינם מרגישים בנוח עם השימוש בתרופות אלו, שחלקן מצריכות אשפוז וניטור הדוק בימים הראשונים לטיפול בשל החשש מהפרעת קצב קטלנית.

אבל, חזרה קצרה למחקרי עבר שלפה מן הארכיון מחקר שנעשה בשנות השישים במחלקה לאנטומיה בביה"ס לרפואה של הדסה והאוניברסיטה העברית ומיפה את סידור התאים בעליה השמאלית של הלב.

מחקרי המשך גילו שהאזור המחבר בין ורידי הריאה לעליה השמאלית הוא ייחודי מבחינה ביולוגי, מועד לפורענות ומסוגל לפתח "קצרים" ולגרום כך להתפתחות הפרעות הקצב במטופלים רבים.

אז, לאחר שנים של טיפול תרופתי לוקה בחסר ועם התפתחות הטכנולוגיה, החלו ניסיונות לנטרל את אותם מוקדים בצורה מכאנית (ולא תרופתית), במחשבה שכך ניתן יהיה להפחית את הסיכון להפרעות קצב. הפלא ופלא, התגלה שזהו כמעט פתרון קסם למקרים רבים של SVT.

מהות הטיפול שיכול להחליף תרופות

השימוש באבלציה (צריבה) במטרה לבודד ולנטרל את המוקדים בעליה הגורמים להתפתחות הפרעות הקצב מאפשר למטופלים רבים להימנע מלקיחת התרופות להפרעות קצב.

אבלציה היא פעולה ניתוחית שהפופלריות שלה מתרחבת בשנים האחרונות. הצריבה מתחילה למעשה במהלך צנתור ובאמצעות הכנסת צינור ארוך, דק ורגיש דרך וריד הירך (לפעמים דרך העורק) וקידומו עד ההגעה לעליה הימנית בלב.

דרך הצינור מושחלים כבלים מתכתיים בעלי אלקטרודות בקצה והם חודרים דרך המחיצה הבין-עלייתית אל העליה השמאלית.

בשלב הבא ממקמים את האלקטרודות בצמוד לצבר התאים הבעייתי שגורם להפרעות הקצב, או בצמוד לכניסת ורידי הריאה, ומבצעים את הצריבה.

הצריבה מבוצעת בעזרת גלים אלקטרומגנטיים (שדומים לאלו שבמיקרוגל הביתי) או בעזרת הקפאה מקומית ואינה גורמת לכאב אצל המטופלים.

בעקבות הצריבה נהרסים תאי השריר הסוררים בצורה ממוקדת שמונעת את היווצרות והעברת הפעילות החשמלית הלא-תקינה. לעיתים אף יוצרים צלקת על גבי הלב בצורה שתגביל את התפשטות האות החשמלי הלא תקין וכך תכיל את הפרעת הקצב.

תהליך זה לוקח מספר שעות בדרך כלל ומתארך בהתאם למידת השריר הפגוע מראש.

בחלק מן המקרים יש צורך במיפוי חשמלי של הלב, על מנת להבין את טיב הפגיעה הלבבית ואת הדרך הנכונה לביצוע הצריבה.

עם זאת, עדיין 20-50 אחוזים מהמטופלים צריכים לעבור צריבה נוספת בהמשך בגלל חזרה של ה-SVT וישנן הפרעות קצב שקשה יותר לטפל בהן מאשר אחרות. חשוב לציין שגם עם הצורך בביצוע צריבות נוספות, עדיין התהליך עדיף ובטוח יותר מאשר הטיפול התרופתי עבור מטופלים רבים.

אבלציה: לא תהליך נטול סיבוכים

הטיפול ב-SVT בעזרת אבלציה שינה לחלוטין את ההתמודדות עם הפרעות בקצב הלב, אך כמו כל התערבות רפואית, גם היא אינה נטולת סיבוכים ותופעות לוואי. בסך הכל, שכיחות הסיבוכים העיקריים הקשורים לפרוצדורה עצמה נעה בין שניים לשבעה אחוזים.

בין החשובים שבסיבוכים כלולים שבץ שיכול להתפתח ב-0.5%-1% מהמטופלים וטמפונדה לבבית (מצב מסכן חיים בו מצטבר נוזל או דם סביב הלב ומונעים את פעילותו התקינה) שמתרחשת בעוד 1%. מצבים אלו לרוב מתגלים מיד ומצריכים טיפול רפואי בהול ואינטנסיבי.

סיבוכים מסוכנים נוספים עשויים להתפתח בשלושת הימים לאחר האבלציה והם כוללים פגיעה בעצב האחראי על פעילות הסרעפת (phrenic nerve) ועובר בסמוך ללב, דימום ממושך מנקודת הכנסת הקתטר במפשעה ולפעמים יכולה להתפתח אי ספיקת לב שתביא להצטברות נוזלים בגוף.

סיבוך נדיר מאד, אך קטלני במידה ולא מזוהה בזמן, הוא חיבור לא תקין שעלול להיווצר בין הוושט לבין העליה השמאלית בלב.

בשל סמיכותם, צריבת קיר העליה עלולה לפגוע בוושט וליצור בה כיב, שיכול להתפתח לחיבור לא תקין בין שני האיברים (פיסטולה). מצב זה מופיע בפחות מאלפית מהמטופלים, אך עלול לגרום לזיהום של הלב (endocarditis), שבץ ומוות.

זיהוי וטיפול רפואי מהיר במצב רפואי נדיר זה מחוייב המציאות, שאחרת המטופל עלול למות.

אבלציה שכוללת צריבה של ורידי הריאה עצמם עלולה להביא להיצרות, שתתבטא רק שבועות מאוחר יותר כקוצר נשימה ושיעול דמי.

על אף כל זאת אבלציה בצנתור נחשבת בטוחה משמעותית מאשר ניתוח אבלציה ויעילותה עולה על טיפול תרופתי. לעיתים נדירות יתכן ויומלץ על אבלציה ניתוחית, כאשר יש צורך בביצוע ניתוח לב מסיבות אחרות כמו החלפת מסתם או ביצוע מעקפים ואז יתכן ששתי ההתערבויות יבוצעו בפעם אחת.

בסקירת ספרות שפורסמה בכתב העת האמריקאי לקרדיולוגיה ב-2009 ומסכמת 17 שנות מחקר ופעילות קלינית, הסיכון למוות בשל סיבוך כלשהו לאחר האבלציה הוא 0.6% ואחוז המטופלים שנפטרו במהלך הפרוצדורה או מסיבוך מידי שלה הוא אפסי.

מקרי רשלנות רפואית בטיפול אבלציה

תביעות רשלנות רפואית בגין טיפול אבלציה אינן שכיחות שכן המדובר כאמור בפעולה בטוחה יחסית ועדיין, יתכנו בהחלט מקרים של טעויות והתרשלות מצד אנשי הצוות הרפואי, מקרים בהם יגרם נזק מסכן חיים למטופל.

בפעולה רפואית של אבלציה עלולים כפי שציינו להתרחש סיבוכים בלתי צפויים. חלק מהתביעות שהוגשו בנושא זה עסקו בטענות בדבר ביצוע לא זהיר ולא נכון של האבלציה אשר גרם לנזק לשריר הלב במקום לא נכון.

מרבית תביעות הרשלנות הרפואית בגין טיפול רפואי לא סביר בכל הקשור לאבלציה בצינתור עסקו באיחור באבחון הסיבוכים שנוצרו בעת הטיפול, איחור אשר גרם לסיבוכים קשים עד לכדי מוות.

כך למשל במקרה בו בוצעה אבלציה בצינתור לגבר בן 55, כאשר במהלך האבלציה נפגע צינור הוושט ונוצרה פיסטולה (חיבור) בין הוושט לבין הלב בשל רשלנות רפואית מצד הרופא המטפל.

המטופל החל לסבול עד מהרה מזיהום קשה של הלב שהתדרדר לכדי נזק מוחי חמור ביותר. בתביעת הרשלנות הרפואית שהוגשה על ידי המטופל כנגד בית החולים בו בוצעה האבלציה נטען כי הטיפול בזיהום שהתפתח לאחר האבלציה לא כלל בירור יסודי של מקור הזיהום וכי האפשרות שמדובר בפיסטולה כלל לא עלתה.

בשל הרשלנות מצבו של התובע המשיך להתדרדר והטיפול האנטיביוטי שקיבל כלל לא הועיל. התביעה, כמו תביעות רבות ברשלנות רפואית הסתיימה בפשרה ופיצוי עתק ששולם לתובע לאחר הליך גישור.

בכל מקרה של נזק גופני לאחר טיפול אבלציה באחד מבתי החולים בישראל, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי באמצעות עורך דין המתמחה בתחום הרשלנות הרפואית, על מנת לבחון את נסיבות הטיפול הרפואי והסיבות שגרמו לנזק בגופו של המטופל.

במקרים בהם ניתן יהיה להוכיח כי הרופא התרשל בעת ביצוע האבלציה או באבחון סיבוכים הכרוכים בהליך הרפואי, ניתן יהיה לשקול הגשת תביעת פיצויים בעילת רשלנות רפואית.

עוד בנושא: אבחון מאוחר ורשלנות בטיפול במקרה של איסכמיה