שניים מששת כותבי ההמלצות הם מישראל: פרופ' גוסטבו מלינגר וד"ר קרינה קריידן חרץ מבית החולים ליס ליולדות של בית החולים סוראסקי (איכילוב).

מה מעמדן של ההנחיות?

בפתיחת המאמר ציינו החוקרים שהמלצותיהם מהוות את תפישתם בנוגע להרגלי העבודה המיטיבים היום (Best Practice) ושמסמכי החברה לא מתכוונים לקבוע סטנדרט משפטי של עבודה.

כמו כן, רבות מההמלצות שהעלו הכותבים המלומדים דורגו על ידם כהמלצות של פרקטיקה טובה בהתבסס על הניסיון הקליני של הכותבים ולא על בסיס סקירת ספרות למשל.

עם זאת, המקבילה הישראלית של החברה הבין לאומית, החברה הישראלית לאולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה יכולה לקבל חידושים ולשלבם במסגרת ניירות העמדה של החברה.

על פי אתר החברה הישראלית, המועצה הלאומית של משרד הבריאות החליטה לאמץ את ניירות העמדה כקובעי הסטנדרט הנדרש על ידי משרד הבריאות בתחום האולטרסאונד במיילדות וגינקולוגיה.

זאת ועוד, מציינים הכותבים שהחברה אינה אחראית לתוצאות, למידע, לדעות או להצהרות של הוועדה שפרסמה את המסמך. תחת הסתייגויות אלה, סקרנו כמה מהנקודות שביקשו הכותבים לחדד במסגרת העדכון החשוב.

חידוד ראשון: מתי להפנות לאולטרסאונד מוח עוברי?

בניגוד לבדיקת אולטרסאונד סקר כמו שקיפות עורפית או סקירת מערכות, בדיקת אולטרסאונד מוח עוברי היא איננה בדיקה שמבוצעת בשגרה במסגרת על מעקב הריון.

החוקרים מציינים שבדיקת אולטרסאונד מוח ייעודית היא בדיקה אבחנתית במקרים של עוברים בסיכון גבוה או עם חשד לפגם במערכת העצבים המרכזית או בעמוד השדרה.

יש לציין שעל פי המאמר, ביצוע הבדיקה דורש רמת מומחיות גבוהה הן בביצוע אולטרסאונד דרך בטן האם והן דרך הנרתיק וכן באמצעות אולטרסאונד תלת מימדי.

חלק מהסיבות אפשריות לביצוע אולטרסאונד מוח עוברי:

• חשד למום מערכת עצבים מרכזית או עמוד שדרה בבדיקת אולטרסאונד שמתבצעת כבדיקת סקר
• חשד למום במערכת עצבים המרכזית או מום עמוד שדרה שאותר בבדיקת שקיפות עורפית
• היסטוריה משפחתית של מומים תורשתיים במערכת העצבים המרכזית או בעמוד השדרה
• סיבוך בהריון קודם שקשור למום במוח העובר או בעמוד השדרה
• עובר עם מום לבבי מולד. בעשורים האחרונים גוברת ההבנה שמומים לבביים מולדים קשורים לסיכון מוגבר להפרעות של מערכת העצבים.
• תאומים מונוכוריונים. במצב זה זוג עוברים תאומים חולק את אותה השליה. מחקרים קודמים הצביעו על כך שבהריונות אלה יש חשיבות רבה להדמיה של מוח העוברים.
• חשד לזיהום תוך רחמי. סוגים רבים של מזהמים, לרבות וירוסים וחיידקים, יכולים לגרום לפגיעה בהתפתחות המוח בעובר.
• חשיפה לטרטוגנים (חומרים או מצבים שעלולים לפגוע בהתפתחות העובר) בעלי השפעה ידועה על התפתחות מערכת העצבים.
• ממצאים שהתגלו במגוון בדיקות גנטיות בעלי משמעות לא ברורה.

חידוד שני: מה צריך להופיע בבדיקת אולטרסאונד סקר?

על פי הנתונים המעניינים והחשובים שפוסרמו אולטרסאונד בטן היא טכניקת בדיקת הסקר המומלצת עבור מערכת העצבים המרכזית של העובר בהריונות בסיכון נמוך באמצע ההריון.

בנוגע לביצוע הבדיקה עצמה מציינים החוקרים שיש לכלול הערכה של ראש העובר ועמוד השדרה. במסגרת הבדיקה השגרתית יש לכלול בין היתר, את חדרי המוח הצדדיים, המוח הקטן (צרבלום), הציסטרנה מגנה Cisterna magna שהיא הגומה האחורית, חלק ממערכת הנוזלים של המוח והחיץ השקוף (Cavum Septi pellucidi).

ניתן לציין מבנים נוספים במוח כגון התלמוס, צורת הראש ועמוד השדרה ומבנים נוספים.

חידוד שלישי: מתי מפנים ל-MRI עובר?

השימוש החדש יחסית ב-MRI ככלי להערכת המוח העוברי מספק מידע אבחוני חשוב, כמו גם משפר את יכולות המחקר בתחום.

על פי המחקרים, הפנייה ל-MRI מוח עוברי מתבצעת לאחר ביצוע של אולטרסאונד מוח עוברי על ידי מומחה ולא על בסיס חשד למום בבדיקת אולטרסאונד שמתבצעת כבדיקת סקר.

בעדכון החשוב נכתב גם כי הפנייה לא נאותה לבדיקה כבר הביאה להסתמכות יתר על הבדיקה ולערעור התוצאות בבדיקת האולטרסאונד. עוד צוין כי חסרון אפשרי נוסף של שימוש לא זהיר בבדיקת MRI עוברי הוא תוצאת חיובי כוזב False Positive, מצב שבו מזוהה מום בשגגה ב-MRI או שפרשנות תוצאות הבדיקה מוטלות בספק.  

בנוסף לחידודים אלה, ציינו הכותבים מגוון היבטים טכניים-רפואיית שההתייחסות אליהם ויישומם הלכה למעשה במהלך בדיקת אולטרסאונד מוח עוברי ומערכת העצבים המרכזית, יהוו את פרקטיקת העבודה הטובה, המקצועית והמדוייקת ביותר נכון לסוף שנת 2020 על פי האיגוד.

מהכלל אל הפרט: מה לגבי הבדיקה הצפויה שלך ושל העובר שלך?

חשוב לדעת ולזכור כי ההנחיות אמנם חדשות ואינן בהכרח מחייבות, אך לאור חשיבותן הרבה מחובתו של כל רופא נשים העוסק בביצוע בדיקות אולטרסאונד עובריות להכיר אותן וככל הנראה גם ליישם אותן ויפה שעה אחת קודם.

אין בכלל ספק כי ההנחיות יהפכו לדפוס פעולה מחייב בעתיד הקרוב, לאור העובדה שיישומן הלכה למעשה יוביל לשיפור בתוצאות הבדיקה ובאבחון מומי שלד, מומים במוח העובר ובמערכת העצבים שלו.

לקווים המנחים הללו חשיבות גם כאשר בוחנים את התנהלות הרופא אשר ביצע סקירת מערכות או סקירה מוח מכוונת במסגרת תביעת רשלנות רפואית. על אף כל ההסתייגויות שסקרנו עדיין מצופה מרופא מומחה בתחום הגניקולוגיה, אשר מבצע סקירות מערכות להיות מעודכן בחידושים ובהנחיות האחרונות של האיגוד הבינלאומי המוביל.

יתרה מכך נראה שאם רופא אשר מבצע סקירת מערכות מכוונת למוח העובר יבחר לסטות מההנחיות הללו ויתברר כי בשל סטייה זו הוחמצה אבחנה של מום במוח העובר, על הרופא יהיה מוטל הנטל להסביר מדוע סטה מההנחיות שאמורות היו להיות מוכרות לו והן מקובלות כקונצנזוס.

הקווים המנחים הללו כמו הנחיות אחרות קודמות הכוללות רשימה של אברים שיש לבחון מקלות גם את ההוכחה בתביעות רשלנות רפואית, במיוחד כאשר עילת התביעה הנה למשל מחדל של אי הפניה לסקירה מכוונת של המוח.

אם לדוגמה, מבוצעת במהלך הריון בדיקת מי שפיר הכוללת צ'יפ גנטי CMA ומתברר שלעובר מוטציה גנטית אשר משמעותה אינה ברורה ואינה מהווה סיבה להפסקת הריון הרי שעל היועץ הגנטי, לפי הקווים המנחים, מוטלת החובה להפנות את האישה לסקירה מכוונת של מוח העובר.

ככל שהיועץ הגנטי לא המליץ על סקירה מכוונת של המוח בנוכחות מוטציה גנטית עם משמעות לא ברורה ונולד בתום ההריון ילוד עם מום מבני במוח שניתן היה לגלות בסקירה מכוונת הרי שיש סיכוי ממשי לביסוס תביעת רשלנות רפואית.

התביעה תתבסס על הטענה של הולדה בעוולה לפיה אילו היה היועץ מפנה לסקירה המכוונת של המוח המום המוחי בעובר היה מתגלה ולהורים היתה אפשרות לשקול את הפסקת ההריון.

גם לחידוד ההתוויות להמלצה על בדיקת MRI מוח עובר בהריון, בדיקה שהופכת להיות זמינה יותר ויותר בשנים האחרונות, יש השלכות משמעותיות בנוגע לתביעות רשלנות רפואית בגין אי אבחון מום מוחי בעובר.

בדיקת ה-MRI מוח עובר הנה כלי אבחנתי חשוב וגם במקרים של ספק מסוים לגבי נחיצותה עדיין להורים יש זכות לקבל הסבר מלא מהרופא לגבי האפשרות לבצע את הבדיקה אפילו במסגרת פרטית.

ככל שההורים לא מקבלים הסבר על בדיקת ה-MRI מוח ומתברר שניתן היה, אילו נערכה הבדיקה, לגלות מום במוח העובר בהריון הדבר מהווה סטייה מסטנדרט רפואי סביר.

עורכי הדין שלנו עונים לשאלות

לפניך תשובות לשאלות נפוצות, הקשורות במישרין לבדיקת אולטרסאונד מוח ומערכת העצבים המרכזית של העובר.

נדגיש, שוב, כי בכל מקרה של בעיה ספציפית מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני באמצעות עורך דין מיומן ואין להסתפק בתשובות הכלליות הניתנות בסקירה זאת או בכל סקירה כתובה אחרת.