הגדרת תשוש נפש לעניין תגמולי ביטוח סיעודי לילד אוטיסט

אם קיים חשש לגבי עיכוב התפתחותי, קיימת החובה להצהיר זאת בהצהרת בריאות שנלווית לפוליסה שכן אחרת חברת הביטוח תחריג את המחלה בשל אי גילוי.

חברות הביטוח הסיעודי נתלות לפעמים בטענה שמדובר במום מולד מצב שאינו כלול בפוליסה ומוחרג ממנה. יש לתת את הדעת לכך שהמפקח על הביטוח קבע בחוזר שהפוליסה לא תחריג מכיסוי ביטוח מום מולד.

עד שנת 2017 ילדים מתחת לגיל 3 לא צורפו לפוליסה של ביטוח סיעודי. המצב הזה בוטל ואפשר היום להצטרף לפוליסה סיעודית ולהגיש תביעה גם אם הילד אובחן באוטיזם לפני גיל 3 כאשר מוכיחים זאת. ואכן במקרים מסויימים האבחון של עיכוב בהתפתחות נעשה לפני גיל 3. במקרה זה החברה חייבת לשלם את הגימלה הסיעודית.

זכאות לתגמולי ביטוח סיעודי

ילד שנמצא על הרצף האוטיסטי נמצא במצב תפקודי שדורש הרבה משאבים כלכליים וכרוך בהוצאות רבות. הסיוע באמצעות קצבאות נכות מהביטוח הלאומי אינו תמיד מספיק כדי לכסות את ההוצאות שכרוכות בטיפול בילד.

אחת הזכויות החשובות שיכולות להיטיב באופן משמעותי מבחינה כלכלית עם המשפחה, היא הזכות לתגמולי ביטוח סיעודי. הזכות הזו נשכחת בעיקר משום שמוטעה להעריך מצב של אוטיזם כמצב שאינו סיעודי.

תשלומי הביטוח הסיעודי ישולמו כאשר אדם נמצא במצב המוגדר כמצב סיעודי - מצב בו אדם איבד את היכולות לתפקד באופן עצמאי. ילד אוטיסט אפשר שיהיה זכאי לתגמולים של הביטוח הסיעודי מטעם קופת החולים או ביטוח פרטי גם אם הוא מתפקד והוא עצמאי ועל כך נסביר בהרחבה בהמשך הדברים.

הגדרת מצב סיעודי

ההגדרה הקלאסית של מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע פעולות יום יומיות שגרתיות והוא זקוק לעזרה בביצוען.

כאשר מדברים על מצב סיעודי מתכוונים למי שזקוק לעזרה בכל פעולות הבסיסיות של היום יום. מצב כזה יכול להיות גם אצל ילדים אוטיסטים שמוגדרים בתפקוד נמוך ונזקקים לעזרה בפעולות היום יום ובין היתר: רחצה, לבוש, אכילה, שליטה על סוגרים ומעבר ממצבים שונים - מעמידה, לישיבה, לשכיבה.

המבחנים שמגדירים מצב סיעודי נקראים מבחני תלות ADL - ACTIVITIES OF DAILY LIVING, כלומר מבחנים שמודדים את היכולת לבצע פעולות יום יומיות עיקריות. כאשר אין את היכולת לעשות 3 מהפעולות הבאות ב-50% המצב מוגדר כסיעודי:

• לבצע מעברים – כולל משכיבה לישיבה, מישיבה לעמידה ולהפך
• להתלבש ולפשוט בגדים - פעולת ההתלבשות כוללת: בגדים עליונים ובגדים תחתונים נעליים וגרביים
• להתרחץ - פעולת הרחצה כוללת 3 פעולות: כניסה למקלחת, יציאה מהמקלחת, רחיצת פלג גוף עליון ופלג גוף תחתון
• לאכול ולשתות
• להתנייד
• לשלוט על סוגרים

בהגדרה נוספת, מצב סיעודי הוא מצב של תשישות נפש. זהו מצב שבו יש חוסר יכולת שיפוט והבנה של סכנות. על פי רוב, הגדרה זו עונה למצב שבו נמצאים ילדים על הספקטרום האוטיסטי, כך שעל אף שהם עצמאים ומסוגלים לבצע פעולות שגרתיות, אין להם הבנה בנחיצות הפעולות והם חסרי יכולת שיפוט ובמקרה כזה הם נזקקים להשגחה צמודה 24 שעות ביממה.

תשישות נפש היא למעשה קושי שמתעורר בביצוע פעולות יום יומיות בגלל כשל תודעתי או כשל ביכולת ההכרה, החשיבה, ההיגיון ושיקול הדעת.

מצב כזה דורש השגחה מלאה שכן המטופל אינו מבין את החשיבות של הפעולות השגרתיות שהוא מבצע. כך לדוגמא, ילד אוטיסט, לעיתים גם בתפקוד גבוה, לא מבין מדוע עליו להתקלח, מדוע עליו לאכול או לשתות ובמקרים רבים צריך להזכיר ולהגיד לו מה עליו לעשות אחרת לא יעשה.

כמו כן המטופל לא מבין ולא מודע לסכנות שכרוכות בביצוע פעולות היום יום כמו החלקה על רצפה רטובה, חנק ממזון, כוויה ממים רותחים, נפילה בעת ביצוע מעברים מישיבה לעמידה, סכנת התחשמלות, ירידה לכביש וכדומה.

הזכות לתגמולי ביטוח סיעודי לילד אוטיסט

נשאלת השאלה מתי ילד שנמצא על הרצף האוטיסטי יחשב לילד שנמצא במצב סיעודי? ילד אוטיסט שנמצא במצב בו הוא אינו מסוגל לבצע פיזית פעולות יום יום יחשב לילד במצב סיעודי. הביטוח הסיעודי צריך לתת כיסוי סיעודי כאשר מוכחת אבחנה של אוטיזם וזאת בכפוף למבחן ADL מבחן התלות והערכת המצב של הילד.

עם זאת, כפי שפורט לעיל, מצב סיעודי אינו רק מצב שבו הילד לא יכול פיזית לבצע פעולות יום יומיות, אלא גם כאשר הילד צריך השגחה בביצוע של פעולות אלו, מאחר והוא נמצא במצב של תשישות נפש ונזקק להשגחה ולהדרכה 24 שעות ביממה.

הגדרת תשוש נפש תחול על ילד אוטיסט מאחר והוא אינו מבין כיצד לשמור על עצמו מפציעה או תאונה בזמן ביצוע פעולות יום יומיות שגרתיות. כך למשל האוטיסט יתקשה להישמר בעת כיוון המים במקלחת או להישמר מפני החלקה על רצפת המקלחת, הוא יתקשה להישמר מסכנת חנק בעת אכילה או להשמר שלא להתכופף מעבר לאדן החלון, לא לגעת בחוט חשמל חשוף, להתרחק מאש או תנור חימום ועוד.

השיפוט של ילד אוטיסט לקוי והוא אינו מודע למה שקורה סביבו וכך עלול לסכן את עצמו ואת הסובבים אותו. אין לו תחושת אחריות כלפי עצמו. מצב כזה דורש השגחה מלאה וצמודה.

כמו כן, לילד אוטיסט את היכולת מנטלית להבין את הצורך שבביצוע פעולות בסיסיות כמו רחצה, עשיית צרכים, אכילה ושתיה ו/או את נחיצותן.

במקרים שכאלה המדובר על מצב סיעודי בשל תשישות נפש שאז ניתן לתבוע את פוליסת הביטוח ולקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי מקופת החולים או מפוליסת הביטוח הפרטית.

חברת הביטוח דוחה תביעות סיעוד של ילדים אוטיסטים: למה?

מצב סיעודי הוא מושג שמתקשר אוטומטית והגיונית לאנשים מבוגרים. אנו נוטים לחשוב שאנשים מבוגרים מאוד אינם יכולים לבצע פעולות בסיסיות יום יומיות. סימנים שמעידים שאדם הוא סיעודי הם בין היתר כאשר הוא מאבד את השליטה שלו בגוף. אינו יכול ללכת, צריך השגחה וסיוע צמוד וכדומה.

לגבי ילדים אוטיסטים אשר מתפקדים רגיל, קשה להוכיח שהם למעשה סיעודיים. על פניו נראה שהם מסוגלים לבצע פעולות שגרתיות יום יומיות ולכן חברות הביטוח דוחות את מרבית התביעות שמגישים ההורים לצורך קבלת תגמולי ביטוח.

עם זאת וכפי שהסברנו, גם אם הילד מתפקד באופן עצמאי ומסוגל לבצע מטלות יום יומיות הוא יכול להחשב לסיעודי ועומדת לו הזכות המלאה לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי.

בתמצית:

מצב סיעודי אצל ילד אוטיסטי יבוא לביטוי בכך שהוא זקוק לעזרה בביצוע חלק ממטלות יום יום כמו רחיצה, אכילה ולבוש - בהתאם למבחני ADL כאמור

ו/או

כשהילד האוטיסט נמצא במעין "בועה" ולא מבין את הצורך והחשיבות במטלות היום יום והוא זקוק להכוונה ולהדרכה, או כשהוא זקוק להשגחה מלאה בגלל חוסר יכולת שיפוט.

המצב הסיעודי קשור לקושי שקיים בתפקוד היום יומי של הילד ולאו דווקא רק להיעדר יכולת לתפקד. המצב הסיעודי יכול להיות קשור לחוסר ההבנה של פעולות שגרתיות, או לחשיבות ולאחריות הכרוכות בביצוע פעולות אלו.

מצב של תשישות נפש כאמור, בנוסף ואף ללא קשר לעמידה במבחני ADL, תזכה את הילד האוטיסטי בזכות לתגמולים מהביטוח הסיעודי.

ניסוח מדוייק של עילת התביעה לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי

כאשר הילד לא מבין שהוא צריך לעשות פעולות יום יומיות שגרתיות ויש לו בעיה קוגנטיבית בהבנה או שיכולת השיפוט שלו פגומה והוא אינו מבחין בין טוב לרע ואינו יודע מתי צריך להיזהר מפני סכנה, הוא למעשה נחשב לסיעודי ולכן זכאי לקבל תגמולים מהפוליסה.

המדובר במצבים מורכבים שצריך לדעת לנסח ולהסביר לפרטים במסגרת התביעה מול קופת החולים / חברת הביטוח.

חשוב מאוד להבין שניסוח התביעה והסבר מדוייק של המצב הפיזי והמנטלי של הילד חשובים מאד. ניסוח חלקי או לא מדוייק של הדברים יהווה פתח לדחיית התביעה מצד חברת הביטוח ומכאן החשיבות הרבה שבפנייה לעורך דין מנוסה וייצוג משפטי בתביעה לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי במקרה של ילד אוטיסט.

משרדנו מייצג מאות הורים לילדים על הספקטרום האוטיסטי בתביעות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי מול כל קופות החולים בישראל ומול חברות ביטוח פרטיות, במקרים שבהם להורים פוליסות ביטוח סיעודי קולקטיביות. צוות עורכי הדין במשרד סולר קפלינסקי עומד לרשותך בכל שאלה ולצרוך קבלת ייעוץ משפטי אישי, בדרך למצוי מלא של זכויותיכם.

הגשת תביעה לתגמולי ביטוח סיעודי לילד אוטיסט תשוש נפש

למרבה הצער, המציאות בנושא זה אינה פשוטה וקשה מאוד להתמודד מול חברות הביטוח הסיעודי ללא עורך דין מייצג המתמחה בתחום. נוסח פוליסות הביטוח הסיעודי אינו תמיד ברור וקשה להוכיח שגם אם הילד מתפקד לפי מבחני ADL ואפילו באופן חלקי בלבד, הוא זקוק לתגמולי הפוליסה הסיעודית.

חשוב לגבות את התביעה לחברת הביטוח במסמכים רפואיים וחוות דעת תומכות. ניסוח התביעה והעילה לקבלת התגמולים מחברת הסיעוד חשובים מאד ומעלים את סיכויי הצלחתה של התביעה.

במסגרת התביעה חשוב להסביר באופן מפורט ומדוייק, תוך ירידה לפרטים, את המצב של הילד, שאחרת חברת הביטוח עלולה לקבוע שהילד אינו סיעודי, בניסיון [שכיח] להתחמק מתשלום תגמולי הביטוח.

כפי שהדגשנו, חשוב להסביר שהילד לא מודע לסכנות שכרוכות בפעילות היום יום ובעיקר בכל הנוגע ביצוע פעולות בסיסיות. חשוב להסביר בפירוט כי הילד נמצא בבועה משל עצמו, מתקשה בתקשורת, אינו מסוגל להבחין בין טוב לרע, אינו מודע לסכנות ושיקול הדעת שלו פגום - לכן הוא חייב להיות תחת השגחה צמודה ולקבל הדרכה מתמדת לצורך ביצוע פעולות שגרתיות.

לאחר הגשת התביעה, חברת הביטוח מחוייבת לבדוק את התביעה ולענות תוך 30 יום, מה שברוב המקרים לא קורה. ברוב המקרים, לאחר מספר חודשים חברת הביטוח דוחה את התביעה מסיבות שונות ומשונות, שאז מתחיל שלב של משא ומתן מול חברת הביטוח בניסיון להגיע לפשרה.

אם חברת הביטוח עומדת בסירובה לשלם תוגש תביעה לבית המשפט, כאשר בשלב הזה רוב חברות הביטוח נוטות להתפשר ולשלם לתובעים, סכומי כסף שעשויים להגיע למאות אלפי שקלים.

כולנו יודעים שחברות הביטוח לא אוהבות לשלם וזה נכון גם ובעיקר במקרים של תביעת תגמולי ביטוח בשמו של ילד אוטיסט. חברות הביטוח הסיעודי מגלות פעמים רבות כוחנות ואטימות אל מול בקשות לתשלומי תגמולים לילדים אוטיסטים, ומכאן החשיבות הרבה שייצוג משפטי באמצעות משרד עורכי דין מוכר ומנוסה בתחום.

הסרבנות והפניית כתף קרה מצדן של חברות הביטוח הסיעודי בהקשר הזה מחדדת את יחסי הכוחות הבלתי שווים ובלתי הגיוניים בין הצדדים, כאשר חברת הביטוח חזקה, גדולה ובעלת משאבים בלתי נידלים אל מול מבוטח חסר ישע שנמצא בנחיתות ברורה מול חברת הביטוח הסרבנית. כאן נשואות העיניים אל היכלי הצדק בכמיהה לסייע לחלשים ולעשות דין וצדק בעניינם.

זה המקום להזכיר את פסק הדין בעניין פלוני נגד כלל בריאות חברת לביטוח בע"מ, בהליך תא"ק 31530-11-12 בבית משפט השלום  בתל אביב, אשר ניתן על ידי כבוד השופטת יעל הניג. פסק הדין מדגים כיצד חברות הביטוח הסיעודי דוחות ללא הצדקה תביעות לתגמולי סיעוד רציפים לילדים שנמצאים על הרצף האוטיסטי ומושכות זמן תוך ניהול הליכי סרק בבתי המשפט.

במקרה זה דובר על ילד שאובחן על הרצף האוטיסטי ורופאיו המליצו למשפחה על השגחה מלאה עבורו. אחוזי הנכות שלו בביטוח לאומי עלו ל-123% והוריו החליטו לפנות לביטוח הסיעודי שרכשו מבעוד מועד. זו אבחנה את הילד מבחינה תפקודית כך:

"הערכה תפקודית נרשם "עלול לסכן את עצמו או אחרים כאשר נשאר לבדו. דרושה נוכחות מתמדת של אדם נוסף בבית... נבדק עם אוטיזם בתפקוד נמוך שאינו מבחין בין טוב לרע ולסכנות.

7.12.11 נבדק פעם נוספת. בסיכום נרשם "עלול לסכן את עצמו או אחרים כאשר נשאר לבדו. דרושה נוכחות מתמדת של אדם נוסף בבית... המבוטח בן 14, גר עם ההורים שלו ואחיו הקטן. ברקע אוטיזם PDD המבוטח אינו משתף פעולה, נראה שקוע בעולמו הפנימי, צריך השגחה 24 שעות ביממה, להתרשמותי אי אפשר להשאיר אותו לבד, אינו מודע לדברים שהוא עושה, ללא השגחה הוא מסכן את עצמו".

חברת הביטוח קיבלה את התביעה והחלה לשלם תשלומי קצבת ביטוח סיעודי. אולם לאחר כשנה הפסיקה את התשלומים בטענה שיש לה מידע חדש בתיק ולא הוסיפה לפרט.

ההורים צרפו לתשובתם דו"ח מעקב רפואי גם מבית החולים וגם מרופאי ביטוח לאומי, אולם חברת הביטוח הסיעודי עמדה בסירובה לשלם וללא הסברים. בלית ברירה, פנו ההורים לעורך דין והגישו תביעה לבית המשפט. חברת הביטוח התגוננה בטענות שונות והטיחה האשמות של הטעיה ומרמה מצד התובעים.

בית המשפט תהה כיצד החברה הסכימה לשלם גמלאות סיעודיות משך שנה תמימה ופסקה לפתע. מנגד השיבה חברת הביטוח  שלא הכירה למעשה בתביעה לתגמולים סיעודיים במקרה הזה.

בפסק דינו בית המשפט קבע שאין בסיס לטענותיה של חברת הביטוח להטעיה ורמייה, במיוחד לאחר שהיא בדקה את הילד פעמיים ואישרה את מצבו הסיעודי, כאשר עתה ללא נימוק מוצדק מתכחשת לו. בית המשפט מציין כי הנחיות מחייבות קובעות שעל חברת ביטוח לפרט כל נימוקי דחיה מטעמה כבר בהזדמנות ראשונה ולא להעלות נימוקים חדשים בשלב מאוחר יותר.

וכך נכתב בפסק הדין:

"ההנחיות מחייבות מבטחת למסור למבוטח מלוא עמדתה בנוגע לכל עילות תביעתו. על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות ראשונה ואם לא תעשה כן, לא תוכל להעלות במועד מאוחר יותר, נימוקים נוספים אותם יכולה היתה לטעון בהזדמנות הראשונה. תכלית ההנחיות לאפשר למבוטח להתמודד עם טענות המבטחת".

בית המשפט ביקר את תשובותיה המתחמקות של חברת הביטוח וקבע שהן מבוססות על ממצאים מסתוריים, כאשר היא לא צרפה למכתבי הדחייה שלה את ההוכחות הכתובות שיש בהן כדי לדחות את התביעה. בית המשפט לא קיבל את הגנתה של חברת הביטוח וחייב אותה גם תשלום הוצאות גבוהות לאחר שקבע כדלקמן:

"התובע עומד בתנאי הכיסוי ל"תשישות נפש" וכן בתנאי אי מסוגלות לבצע את פעולות ה-ADL כמוגדר בפוליסה. היה על הנתבעת לפרט באילו תנאים מתנאי הפוליסה אין התובע עומד עוד ולא להסתפק בטענה גורפת לפיה לא התקיים מקרה הביטוח".

הורים לילדים על הספקטרום האוטיסטי מוזמנים לפנות אלינו בכל שאלה נוספת ולצורך מימוש זכויותיהם המלאות מול קופות החולים וחברות הביטוח הסיעודיות.

קראו בהרחבה: על הקשר המחייב בין תשישות נפש לאוטיזם אצל ילדים