שברים בגולגולת ומקרי דימום מוחי לאחר לידת ואקום

כיצד מתבצעת לידת ואקום?

במידה והוחלט שיש לבצע לידת ואקום, יש לוודא שהיולדת הגיעה לפתיחה מלאה של צוואר הרחם, ראש העובר נמצא נמוך בתעלת הלידה, העובר נמצא במצג ראש, קרומי שק ההריון פקועים, ושלפוחית השתן ריקה.

לאחר מכן יש להרים את רגליה של היולדת למעלה ולהניח את גביע הוואקום על צידו האחורי של ראש העובר. הגביע מחובר באמצעות צינור למנוע, שמזרים אליו אוויר כדי ליצור ואקום שימשוך וישאב את ראש התינוק החוצה, אל תוך הגביע.

גביע כאשר הראש נמצא לגמרי בחוץ מנתקים את המכשיר ומאפשרים ליולדת להוציא את התינוק החוצה בעצמה. יילוד העובר נעשה במשיכה, בתיאום עם הצירים, כמעט ללא הפעלת כוח.

מתי מתבצעת לידת ואקום?

השימוש בלידת ואקום נעשה במקרים שונים בהם לא ניתן לבצע את הלידה באופן טבעי ובדרך הרגילה, כגון  במקרים הבאים:

• התינוק לא מתנהל בתעלת הלידה במהירות או בכיוון הרצוי
• יש שינויים במוניטור העוברי, כגון ירידה בדופק העובר, שמעלים חשש למצוקה עוברית
• הדופק של התינוק ירד באופן שעלול להצביע על מצוקה עוברית
• היולדת לא מסוגלת ללחוץ בעוצמה הרצויה, וזאת בגלל שהיא מותשת, או מאחר שיש לה כושר גופני ירוד, או מאחר שהיא סובלת מהשמנת יתר, או מאחר שהיא קיבלה זריקת אפידורל ולכן אין לה תחושה של הצירים
• היולדת סובלת ממחלות לב, לחץ דם גבוה, ועל כן יש למנוע ממנה מאמץ יתר בלחיצות ועליה בלחץ התוך בטני
• בעקבות השימוש באפידורל, היולדת מתקשה ללחוץ בשל העדר תחושה של הצירים

יתרונות לידת הוואקום

מכשיר הוואקום מסייע למאמצי הדחיפה של היולדת בשלב צירי הלחץ. אין צורך בהרדמה מיוחדת והיולדת עדיין נוטלת חלק פעיל בלידה.

כתוצאה מכך, השימוש בלידת ואקום משמש למעשה גם כאמצעי להימנע מניתוח קיסרי. יחד עם זאת, השימוש במכשיר הוואקום מוגבל לשלושה ניסיונות בלבד, שכל אחד מהם יכול להימשך פרק זמן מוגבל, וזאת כדי למנוע נזק לגולגולת ושטפי דם.

לפיכך, אם שלושת הניסיונות בשימוש בוואקום הללו לא צלחו, יש לפנות בדחיפות לביצוע ניתוח קיסרי.

על פי ההערכות, מדובר בכ-3% מהמקרים.

מצבים בהם אין לבצע לידת ואקום

כשם שלידת הוואקום נועדה לחסוך את הצורך בביצוע ניתוח קיסרי, כך גם ישנם מצבים בהם אין לנסות לבצע לידת ואקום, אלא יש להעדיף מיד לבצע ניתוח קיסרי.

מדובר למשל במצבים בהם העובר נמצא במצג עכוז, מצג פנים, או מצג מצח. העובר נמצא מעל תעלת הלידה וקיים חשד לאי התאמה של ראש ואגן. מדובר בעובר גדול יחסית, במשקל של מעל 4 ק"ג, לידת פג לפני שבוע 34, מאחר שמבנה הגולגולת שלו הינו רך מדי. יש הפרעה בקרישת דם אצל העובר שתגרום לדימום מוגבר. קיים סיבוך בלידה קודמת. קיים קרע בדרגה חמורה או קיימת פגיעה בשלפוחית.

הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בלידת ואקום

כמו בכל הליך רפואי, גם לידת ואקום עלולה להיות כרוכה בסיכונים וסיבוכים שונים, הן לתינוק והן ליולדת.

מבחינת התינוק, במקרים הקלים יחסית והשגרתיים יותר, הוא עלול להישאר עם בצקת בצורת טבעת שנוצרת מתחת לעור הקרקפת שלו, היכן שכיפת הוואקום הוצמדה אליו ואשר נעלמת 24-48 שעות לאחר הלידה.

בכ-15% מלידות הוואקום ייווצר לתינוק שטף דם תת-עורי בצורת טבעת, שנעלם כעבור מספר שבועות.   

במקרים היותר חמורים השימוש בוואקום עלול לגרום להתנפחות הגולגולת של העובר בגלל גודש דם שנוצר מתחת לגביע. התינוק גם עלול לסבול מפגיעות אסתטיות בפנים ובאוזניים, קושי לינוק ושיתוק עצב.

במקרים נדירים הדימום עלול להסתבך לצהבת או להביא למחסור זמני בדם / אנמיה אצל התינוק. כמו כן, משיכה חזקה עלולה לגרום לנזק לכתפי העובר ואף לשבר, פרע כתפיים, כאשר מדובר בעובר גדול מדי שכתפיו מתקשות לעבור בתעלת הלידה.

סיבוך נדיר ורציני יותר הנו דימום אל תוך המוח של העובר ואף שברים בגולגולת, בשל כח השאיבה החזק של הוואקום. מעבר לכך, אם הגביע של מכשיר הוואקום הונח קרוב מדי לעין העובר, עלול להיווצר דימום ברשתית.   

מבחינת היולדת, לא פעם מבוצע בה חתך חיץ באיזור הפירנאום, למרות שהדבר אינו הכרחי ונחוץ, מאחר שמכשיר הוואקום אינו מרחיב את הנרתיק, אלא רק תופס את קרקפת העובר בלבד.

כמו כן יתכנו אצלה סיבוכים כגון קרעים בנרתיק או בצוואר הרחם, פגיעה בשרירי צוואר האגן או בסוגר של פי הטבעת, שטפי דם תת עוריים ועוד.

שברים בגולגולת ומקרים של דימום מוחי

בלידות ואקום שבוצעו באופן לא מקצועי ומיומן דיו, לעיתים עלול להיגרם דימום מוחי ואף שברים בגולגולת של הרך הנולד. הדימום נגרם כיוון ששמים את צלחת הוואקום במקום ובמנח לא נכונים, שמושכים חזק מידי ו/או שמעלים את הלחץ יתר על המידה.

יש להבחין בין דימום מוחי שטחי קטן ומוגבל בקרפקפת, שלא לוחץ על המוח בצורה משמעותית ואשר ניתן לטיפול על ידי ניתוח כירורגי לניקוז, לבין דימומים פנימיים שלוחצים על רקמת המוח ויכולים להוביל לפגיעה מוחית קשה ובמקרים מסוימים אף למוות.

במצבים קיצוניים, במיוחד כאשר מפעילים כוח ולחץ רבים מידי על הגולגולת, אל הדימום המוחי מתלווים אף שברים. השברים מהווים אינדיקציה לכך שהפעילו על הגולגולת לחץ חזק מידי ובכל המקרים מתלווים אליהם דימומים פנימיים קשים ונזק מוחי.

את השברים ניתן לתקן באמצעות ניתוח והבעיה העיקרית איננה השברים עצמם, אלא התוצאות שלהם, כפי שתוארו לעיל.

בנוגע לסיכויי ההחלמה, יש להבדיל בין דימומים שטחיים לפנימיים. הסיכויים להחלמה מלאה ולמניעת נזק לטווח הרחוק גבוהים יותר במצב של דימום שטחי, במידה וניתן לנקז את הדם ולהשתלט עליו.

לעומת זאת, סיכויי ההחלמה בלידת ואקום שגרמה לדימומים פנימיים קשים נמוכים משמעותיים וכאמור, הסכנות הצפויות לתינוק שיוולד הן רבות ולא בהכרח ניתנות לפתרון.

מקרים של רשלנות רפואית חמורה

כמו בכל הליך רפואי, הסיכונים שנגרמים עקב לידת ואקום עלולים להתרחש גם כאשר הצוות הרפואי פעל כמיטב יכולתו ובאופן מקצועי לחלוטין.

יחד עם זאת, יתכנו גם מצבים בהם הנזקים הללו נגרמו עקב רשלנות רפואית של הצוות הרפואי. רשלנות זו יכולה להתבטא בדרכים שונות ומגוונות, כגון שימוש בכח מופרז ומיותר בעת ביצוע לידת הוואקום, ביצוע לידת ואקום כאשר התנאים אינם מתאימים או בשלים לכך, כגון כאשר העובר איננו נמצא נמוך בתעלת הלידה.

התמהמהות בלתי מוצדקת עד לביצוע לידת הוואקום למרות שנצפו הסימנים שמעידים על הצורך בה, כגון בעת מצוקה עוברית, וביצוע לידת ואקום על ידי רופא שאיננו מוסמך לבצע לידה כזו.

בנוסף, הרשלנות הרפואית יכולה להתבצע רק מאחר וליולדת לא הוסברו הסיכונים והסיכויים שכרוכים בלידת ואקום, לעומת אלו שכרוכים בניתוח קיסרי.

במסגרת הליך ת"א 34758-01-11 י.ע. נ' משרד הבריאות, אשר התנהל בבית משפט השלום בהרצליה, נדונה תביעת רשלנות רפואית שהוגשה על ידי זוג הורים כנגד בית החולים איכילוב.

לזוג נולדה תינוקת באמצעות לידת ואקום, כשהיא פגועה בגפיה העליונות, באופן שכלל שיתוק ע"ש ארב במקלעת הבריכאלית וכן שבר של עצם הבריח.

הפגיעה התבטאה בשיתוק מוטורי בגפה הימנית העליונה ובחלקים העליונים והתחתונים של הפלקסוס הבריכאלי של התינוקת. הצדדים הגיעו להסכמה לפיה נכותה הרפואית הצמיתה של התובעת הינה בשיעור של 25%.

ההורים טענו כי מצבה הרפואי של התינוקת נגרם עקב רשלנותם של רופאי בית החולים, אשר, בין היתר, נמנעו מליילד את האם בניתוח קיסרי אלא העדיפו לבצע בה לידת ואקום, וזאת מבלי שהם הסבירו להורים את הסיכונים והסיכויים למצבו של העובר בשלבים השונים של מהלך הלידה, ואת תוצאות הטיפול הרפואי במהלך הלידה.

פסק הדין אשר ניתן ביום 17.12.2017 קבע כי כל מהלך לידתה של האם התבצע בהתאם לפרקטיקה המקובלת ועל פי מידת הזהירות המקובלת. עוד נקבע כי לא בוצעה כל חריגה אבחנתית או טיפולית וכן כי לא נמצאה רשלנות בהתנהלות רופאי ביה"ח.

יחד עם זאת, פסק הדין גם קבע כי להורים לא נמסר מידע על ההבדל בין הסיכונים והסיכויים הטמונים בלידת ואקום לבין הסיכונים והסיכויים הטמונים בניתוח קיסרי שאיננו אלקטיבי כי אם במהלך לידה. לפיכך, הסכמתם של ההורים לביצוע לידת הואקום, אם וככל שהיא ניתנה, לאו הסכמה היא.

בהתאם לכך נפסקו להורים פיצויים בסך של 300,000 ₪ בגין הפגיעה בזכות האוטונומיה שלהם, דהיינו, זכות המטופל לקבל מידע על הפעולות האלטרנטיביות האפשריות ולבחור האם לבצע בו פעולה רפואית מסויימת או לאו.

נקבע כי בהתאם לפסיקה, זכות זו נפגעת גם אם היה מוכח שמימוש זכות המטופל לא היה משנה את התוצאה שאירעה.

בפסיקת סכום הפיצויים בגין הפגיעה בזכות האוטונומיה בסך 300,000 ₪, הסתמך פסק הדין על פסק דין מיום 25.4.2017 אשר ניתן על ידי ביהמ"ש העליון בנסיבות דומות במסגרת הליך ע"א 169/15 פלונית ואח' נ' שירותי בריאות כללית.

בנוסף, נפסקו להורים שכ"ט עורך דין בשיעור של 23.4%, שכ"ט המומחים, אגרת ביהמ"ש והוצאות משפט כמקובל.