מספר המומים המולדים בישראל נמצא בגרף עלייה בשנים האחרונות וקיים צורך ממשי ודחוף לבצע שינויים דרסטיים במערכת הבריאות, כדי להפסיק את התופעה. אמנם, בהתחשב בעובדה שהרופאים, בתי החולים ובראשם משרד הבריאות לא כל כך אוהבים לחשוף נתונים, בלשון המעטה, לא ניתן לבצע את אותם שינויים מיוחלים.

הסיבות שבגינן משרד הבריאות מסתיר נתונים ונמנע מלחשוף דוחות, על אף חוק חופש המידע שמחייב לחשוף ולפרסם את אלו, נעוצות, בין היתר, בעובדה שאף אחד לא רוצה לקחת אחריות.

הטכנולוגיה והרפואה מתקדמות בקצב מהיר ולמרות זאת, בכל שנה יש יותר ויותר מקרים של רשלנות רפואית ובפרט כאלו הבאים לידי ביטוי בלידת פעוטות הסובלים ממומים מולדים.

נראה שמשרד הבריאות בוחר במודע לא לחשוף נתונים שעלולים להעיד על מחדלים, מחדלים שאם וכאשר יתגלו, יאלצו את אלו שאמונים על בריאותינו לתת עליהם דין וחשבון.

יתרה מכך, עד שסוף כל סוף מפורסם דוח לציבור, הוא עמום והאזרח הפשוט לא באמת יכול להסיק ממנו מסקנות רלוונטיות ופרקטיות. כדי לנסות ולפשט את ממצאי הדוח שפרסם משרד הבריאות בנובמבר 2017, דוח שחושף את כלל המומים המולדים לאורך השנים 2000-2015, ריכזנו עבורך את עיקרי ממצאי הדוח, כולל מספרים, הסברים, מגבלות, מסקנות והמלצות.

הדוח המטריד של משרד הבריאות

הדוח נערך על סמך מבדקי איכות וכמו כן, מגמות אשר מתרחשות עם הזמן. הוא הופק כתוצאה מעבודה משותפת של אגף המידע במשרד הבריאות והמחלקה לאם ולילד.

לפי ממצאי הדוח, בשנים האחרונות נרשמה ירידה בשיעור המומים המולדים שדווחו למחלקה לאם ולילד על ידי הספח להודעת הלידה, מ-14.8 מומים מולדים ל-1000 לידות בשנת 2000 ל-11.1 ב-2014.

כבקרת איכות לדיווח התבצעה גם השוואה בין המומים המדווחים בספח להודעת הלידה לבין אבחנות המומים על סמך רשומות סיכום אשפוז היילוד בבתי החולים, המנוהלות באגף המידע במשרד הבריאות.

התגלה כי שיעור לידות של תינוקות חיים עם מומים מולדים לפי הרישום בסיכומי אשפוז היילוד היה 24.8 ל-1000 לידות בשנת 2000 ואילו ב-2014 27.9 ל-1000 לידות.

מכאן עולה, שהשיעור לפי סיכומי אשפוז היילוד בשנת 2014 הנו כפי שניים מזה המדווח בספח, שיעור שמתאים יותר לשיעור הלידות בהן נולדים תינוקות עם מומים מולדים, כפי שמדווח במדינות מפותחות אחרות.

כדי לתת תמונה מהימנה יותר למצב בישראל, הופק הדוח הנוכחי אשר מבוסס על אבחנות המומים שנרשמו בסיכומי אשפוז היילוד וקודדו בבתי החולים לאורך השנים 2000-2015.

נראתה עלייה בשיעור סך המומים במחצית הראשונה של שנות האלפיים וירידה מעטה ולא עקבית משנת 2006. כמו כן, נצפתה עלייה בשיעור מומים במערכות הלב וכלי הדם, אברי המין, מערכת השתן, דופן הבטן, עיניים ואנומליות גנטיות ולעומת זאת, נרשמה ירידה בשיעור המומים במערכת העצבים, שרירים ושלד, נשימה, מערכת העיכול ואנומליות כרומוזומליות.

מומים במערכת הלב על העובר מהווים את המומים הנפוצים ביותר ובשנת 2014 עמד שיעורם על 11.6 ל-1000 לידות חי. העלייה שנצפתה בשיעור מומי הלב, שהתייצבה אחרי 2006, מורכבת לרוב מעלייה במומי ה-VSD (פגם במחיצה הבין חדרית) שדווחו, אך נצפתה גם עלייה עד 2006 בשיעור מומי הלב המורכבים.

במערכת אברי המין, שיעור המומים, שמרביתם הם היפוספדיאס, היה במגמת עלייה עד שנת 2008 ומאז במגמת ירידה. חלה ירידה באנומליות כרומוזומליות לאורך השנים, הירידה שמקבילה לירידה בתסמונת דאון.

כמו כן, הסיכון ללידת תינוק עם מום, במיוחד עם מום לב, עולה ביחס ישיר לגיל האישה. ככל שהאישה מבוגרת יותר כך גדל גם הסיכוי להריון מרובה עוברים והריון שכזה מעלה את הסיכון למום. מכאן עולה, שעלייה בגיל היולדות בישראל מהווה את אחד ההסברים האפשריים לממצאי הדוח.

השוני בין דיווח בהודעת הלידה לבין סיכום אשפוז יילוד

דיווח על מומים מולדים בישראל מוסדר בתקנות בריאות העם תשמ"ב-1982. תקנות אלו מחייבות את מנהל בית החולים או מי שמונה לכך, להגיש למנהל הכללי של משרד הבריאות דין וחשבון על כל תינוק שנולד בבית החולים, בציון המומים הכלולים בתוספת הראשונה בתקנה.

הדיווח צריך להימסר תוך עשרה ימים מיום סיומו של חודש הלידה, לפי טופס הקרוי 'ספח מומים' ובאחריותם של בתי החולים לשלוח את הספח למחלקה לאם ולילד.

משנת 1997 קידוד האבחנות מהספח נעשה בהתאם לסיווג המחלות הבינלאומי והמידע מתעדכן במערכת פרינטולוגיה במשרד הבריאות.

בשנים האחרונות אנו עדים לירידה בשיעור מומים מולדים שדווחו למחלקה לאם ולילד בספח להודעת הלידה. באוגוסט 2014 משרד הבריאות הוציא הודעה רשמית לבתי החולים בבקשה להקפיד על דיווח המומים ובהמשך לפניות חוזרות עד מאי 2016 נצפתה עלייה בשיעור המדווח, אך עדיין נראה שיעור שנמוך מהשנים הקודמות.

כדי לבחון את מהימנות הירידה בשיעור המומים המדווחים, נעשתה השוואה בין המומים המדווחים בספח להודעת לידה לבין האבחנות הרשומות בסיכומי אשפוז היילוד בבתי חולים, בהתאם לדיווח שמועבר אל מאגר האשפוזים המנוהל באגף המידע במשרד הבריאות.

ההשוואה נעשתה בנוגע ללידות של תינוקות חיים עם מומים מחויבי דיווח. הדיווחים למחלקה עודכנו נכון לאוקטובר 2016 ונמצאה עלייה מתונה בשיעור המומים המדווחים עד 2005 ומאז השיעור יציב יחסית.

לאורך השנים שנבדקו קיים פער בין רישום האבחנות בסיכומי האשפוז לבין דיווח בתי החולים בספח להודעת לידה. עד לשנת 2012 הפער היה באופן יחסי סטטי ומאז נראתה ירידה תלולה בדיווח בתי חולים למשרד על המומים המולדים בטופסי הספח להודעת הלידה.

פירוט לגבי המומים המולדים לפי דוח משרד הבריאות

כפי שהזכרנו, עקב היעדר מידע שלם ומקיף בנוגע לדיווח על ידי הספח להודעת הלידה ועל מנת לשקף את המצב של שיעורי המומים בישראל באופן אמין יותר, הופק הדוח הנוכחי.

שיעורי המומים המולדים חושב מתוך סך לידות החי בבתי החולים שהעבירו סיכומי אשפוז יילוד למאגר האשפוזים באגף המידע ואשר יש ברשותם תעודת זהות, לא כולל הריונות שהסתיימו בהפסקות הריון או בלידות עובר מת.

נדגיש, שמשום שיש יילודים עם מומים רב מערכתיים ייתכן ששיעור לפי מערכות יעלה על שיעור סך היילודים עם מומים. שיעור המערכות חושב לפי מספר היילודים, כך שייתכן ושיעור סך המומים הבודדים המרכיבים מערכת יהיה גדול מסך שיעור המערכת ולהלן הממצאים:

עלייה בשיעור מומים במערכות הלב וכלי הדם, אברי המין, מערכת השתן, דופן הבטן, עיניים ואנומליות גנטיות. לעומת ירידה בשיעור המומים במערכת העצבים, שרירים ושלד, נשימה, מערכת העיכול ואנומליות כרומוזומליות.

במערכת העצבים נראתה ירידה במומים עד שנת 2009 ומאז חלה עלייה מתונה שמצביעה על יציבות, 2 ל-1000 לידות חי. עם השנים קיימת ירידה בשיעור המומים הפתוחים בתעלה העצבית ויציבות באבחנת הפחתת עיוותים במוח, Reduction deformities of brain. הירידה במומים הפתוחים בתעלה העצבית מיוחסת ברובה לירידה בשיעור הלידות עם ספינה ביפידה, אך הירידה בשיעור הלידות עם אננצפליה קטנה יותר.

משנת 2008 נרשמה עלייה במומים במערכת העיניים, עם שיא בשנים 2010-2011 ומאז קיימת מגמת ירידה. העלייה מורכבת לרוב מאבחוני קטרקט מולד,Congenital cataract .

לא חל שינוי בהימצאות Anotia לאורך השנים, שכן מדובר במום נדיר מאוד באוזניים.

מומי לב וכלי דם מהווים כ-40% מכלל המומים המולדים. בשנים 2000-2006 שיעור מומי לב וכלי דם ושיעור מומי לב מורכבים היו במגמת עלייה ומאז ישנה יציבות. העלייה בשיעור מומי לב נובעת מהעלייה בשיעורי VSD, המום הנפוץ ביותר במומי לב. מומי לב מורכבים, Severe cardiovascular, מהווים כ-30% מסך מומי הלב ושכיחותם נעה בין פחות מ-1 ל-10,000 לידות ל-2.7 ל-10,000 לידות חי.

ירידה דרסטית בהימצאות מומים במערכת הנשימה עד שנת 2005 ומשנת 2006 חלה ירידה מתונה.

לא נרשם שינוי משמעותי בהימצאות מומי שפה / חך שסוע.

ירידה בשיעור מומים במערכת העיכול.

מרבית המומים במערכת אברי המין הנם מסוג היפוספדיאס. השיעור היה במגמת עלייה עד שנת 2008 ומאז במגמת ירידה שהגיעה עד לשיעור המקביל לאלו של 2003-2004.

עלייה במומים במערכת השתן בשנים 2003-2009 ומאז מגמת ירידה מתונה, לדוגמא: אקסטרופיה של השלפוחית

ירידה במומים במערכת השרירים והשלד.

עלייה במומי דופן הבטן.

ירידה באנומליות כרומוזומליות שמקבילה לירידה בהופעת תסמונת דאון.

אנומליות גנטיות היו במגמת עלייה עד 2006 ומאז השיעור יציב.

סיכום הממצאים ומסקנות כפי שעלו בדוח

הדוח מסכם נתוני מומים מולדים בשנים 2000-2015 כפי שדווחו למאגר האשפוזים באגף המידע במשרד הבריאות, על סמך אבחנות המומים המולדים בסיכומי אשפוז היילוד.

הדוח התפתח כהשוואה בין שיעורי הדיווח של מומים מולדים בשתי מערכות שונות ובשל חסך בדיווח בספח להודעת הלידה.

כאמור, נרשמה עלייה בשיעור המומים במחצית הראשונה של שנות האלפיים וירידה מעטה ולא עקבית משנת 2006 ובכלל זאת: עלייה בשיעור מומים במערכות לב וכלי דם, אברי המין, מערכת השתן, דופן הבטן, עיניים ואנומליות גנטיות וירידה במערכת העצבים, שרירים ושלד, נשימה, מערכת העיכול ואנומליות כרומוזומליות. במערכות האחרות חלו שינויים מינוריים בשיעור המומים.

ניטור מומים מולדים חשוב לבריאות הציבור, זאת משום שאלו גורמים לתחלואה משמעותית בקרב ילדים ומבוגרים ומהווים את הסיבה המובילה לתמותת תינוקות באוכלוסייה הערבית, 41.5% והסיבה השנייה בחשיבותה לתמותת תינוקות אצל יהודים ואחרים, 26.5%.

עד 2009 הדיווח המזוהה על מומים בספח להודעת הלידה למשרד הבריאות כלל כ-60% מסך המומים שנרשמו וקודדו בסיכומי אשפוז היילוד ולאחר מכן חלה ירידה משמעותית בכיסוי הדיווח בספח להודעת הלידה.

שיעור המומים כפי שדווחו בסיכומי האשפוז דומה יותר לשיעור מומי הלידה במדינות מפותחות בעולם ולכן נראה כמקור אמין יותר להערכת המגמות במשך השנים.

ניתן לייחס את הירידה בכלל המומים במערכת העצבים לירידה במומים בתעלה העצבית, NTD. משנת 2000 משרד הבריאות המליץ על תוסף חומצה פולית לכל אישה בהריון, בדגש על שלושת החודשים שלפני ההריון.

העלייה בשיעור מומי לב מקבילה לעלייה שדווחה בעולם. באירופה מדווח על מומי לב ב-8.2 ל-1000 לידות חי, בבריטניה 10.2 ובצפון אמריקה 6.9. הגדרת מומי לב אינה אחידה מבחינת הסוגים הכלולים, החומרה או הגדרתם כמום נפרד באם אלו שייכים לתסמונות אחרות ולכן יש להיזהר מהשוואה בינלאומית של שיעור מומי לב מולדים.

במערכת ה-Eurocat, חברה אירופאית לחקר מומים מולדים, ובמערכות לאומיות אחרות מומים המלווים בסינדרומים דוגמת מום לב מורכב בילד עם תסמונת דאון, לא נרשמים לעצמם אלא כסינדרום ספציפי.

ב-06.03.2006 פורסם נייר עמדה על ידי וועד החברה לאולטרסאונד במיילדות וגניקולוגיה, שכלל הנחיות לבדיקת אולטרסאונד בהריון. מטרתו הייתה להעלות את הרמה המקצועית של העוסקים באולטרסאונד מיילדותי ולאפשר ביצוע סקירת מערכות ברמה גבוהה יותר במגזר הציבורי והפרטי.

עלייה באבחוני VSD וכמו כן, במומים במערכת הלב וכלי הדם נראתה בשנים 2005-2006.

עוד עולה, שהסיכון ללדת תינוק עם מום ובמיוחד עם מום בלב עולה עם גיל האישה. ככל שהאישה מבוגרת יותר יש סיכוי יתר לאנומליות כרומוזומליות ואנומליות אלו מעלות את הסיכון למומי לב.

יתכן וניתן לייחס חלק מהעלייה בשיעור מומי לב וכלי דם לעלייה בגיל האם בלידה בישראל. אחוז הלידות לנשים בגיל 35 ומעלה במגמת עלייה, כאשר בשנת 2000 15.2% מהלידות היו של נשים בגיל 35 ומעלה, לעומת 21.6% מהלידות בשנת 2015.

ככל שגיל האישה עולה, גדל גם הסיכוי להריון מרובה עוברים והריון כזה מעלה את הסיכון למום. בישראל בשנת 2015 אצל יולדות עד גיל 25, אחוז היילודים שנולדו בלידה מרובת עוברים נמוך מ-3%, בגיל 25-29 5.4%, בגיל 30-34 8.2%, בגיל 35-39 12.1%, בגיל 40-44 15.3% ובגיל 45 ומעלה רבע מסך לידות החי היו מרובות עוברים.

הדוח של משרד הבריאות מוגבל ובעייתי

הדוח מתבסס על פי המידע שהתקבל מבתי החולים ולכל בית חולים יש מערכת קידוד ומידע ייחודית משלו. זאת בשונה מקידוד של גורם אחד ארצי כמו שנעשה בקידוד הספח להודעת הלידה.

בנוסף, שימוש בסיכומי לידה כמערכת סיקור מומים הוא בעייתי, שכן על אף שהתקנות מורות על דיווח למשרד תוך עשרה ימים מהלידה, סיכומי האשפוז אינם מועברים בזמן אמת, אלא ממתינים לקידודים במערכת בית החולים.

מה שקורה הוא שבפועל אין דיווחים בזמן אמת ובהיעדר ספחי לידה אשר מועברים בתהליך עקבי ורצוף לא יתכן הניטור באופן שבו הוא אמור להיעשות. דבר אשר דרוש כדי לאתר סכנות סביבתיות, זיהומיות ואחרות לציבור, כגון עלייה במקרים של מיקרוצפליה ומומי מוח חמורים המיוחסים להידבקות בנגיף זיקה.

דוח זה כולל מומים שאובחנו בלידות חי, אך אינו כולל מומים שאובחנו בהריונות שהסתיימו ללא לידת יילוד חי. כדי לבצע מעקב אחר שינויים בשיעור ההסתברות למומים מולדים במשך השנים, חייבים לכלול מידע על מומים המתגלים בכל ההריונות ולא רק בכאלו המסתיימים בלידות חי.

בנוסף, הדוח לא כולל מומים שאובחנו לאחר שחרור היילוד ומגבלה זו נכונה גם במערכת הספחים. משרד הבריאות נערך בימים אלו כדי לבצע עדכון של התקנות, באופן שיאפשר הרחבת חובת הדיווח עד לגיל 6.

עוד חשוב לציין, שדוח זה מבוסס על מידע לא מזוהה של אשפוז היילודים והוא אינו כולל מידע על הגורמים הרבים למומים מולדים כמו תורשה, נישואי קרובים במשפחה, גורמי הסביבה הפיזית של האם והעובר ברחם, תזונת האם וגיל האם.

נדרש מידע רחב יותר לבירור גורמים אפשריים למומים ובמיוחד נישואי קרובים במשפחה, תופעה שקיימת בישראל וקשורה קשר הדוק ללאום. יש לזכור כי גם לאחר בירור, עדיין לא ניתן להצביע על גורם ספציפי במחצית מהמומים המולדים. בהיעדר דיווח מלא אודות לאום הוחלט להציג נתונים לכלל האוכלוסייה, ללא הפרדה בין קבוצות אוכלוסייה שונות.

גם השונות הגבוהה בשיעורי הדיווח בין בתי חולים כפי שעולה לדוגמא מההשוואה של דיווח מומים במערכת העצבים מדאיגה. שונות בין בתי חולים יכולה לנבוע מדיווח חסר בחלק מבתי החולים, מהשונות באבחון או מטעויות בקידוד בתוך בתי החולים.

מה עושים כדי לשפר את המצב בישראל?

הדוח מצביע על הצורך להקים מערך דיווח מומים שישלב פתרונות טכנולוגיים ואנושיים. המערך חייב להיות מזוהה, אמין ומלא, מידע על פרטי ההורים, סביבה, חשיפה לגורמים טרטוגניים ועוד.

יש צורך בהרחבת הדיווח למומים המאובחנים אחרי שחרור היילוד מבית החולים וכן למומים בלידות עובר מת ובמקרים של הפסקות הריון יזומה במטרה להביא לשלמות המידע.

חשוב שהדיווח יהיה בזמן אמת על מנת לאפשר גילוי בזמן של סכנות לבריאות הציבור והתערבות במועד. בנוסף, יש לבצע שדרוג של הקידוד לשיטה עדכנית, לאמץ את הגדרות ארגון ה-Eurocat ולבצע בקרה ואימות של הקידוד בבתי החולים כדי לשפר את אמינות הדיווח.

שימוש בקידוד האבחנות בסיכום אשפוז היילוד מאפשר בדיקה של היקף המומים המולדים בלידות חי לפי סוגי המומים וכן בקרה על הדיווח בספח להודעת הלידה.

ישנה חשיבות רבה בשיפור הדיווח המזוהה הן בהיקף והן בפירוט המידע על מנת לאפשר ניתוח מעמיק של האוכלוסיות בסיכון וללמוד על גורמים אפשריים למומים מולדים. השיפור הדרוש כולל הרחבת רשימת המומים מחויבי הדיווח וביניהם גם מחלות התורשתיות.

כדאי לעבור לקידוד הספחים באותה השיטה וכן לבצע תיאום בין הגדרותיהם התפעלויות של המומים לטובת דיוק האבחנות והשוואתן למקומות אחרים.

חוות דעתו של עורך הדין עופר סולר - מומחה לרשלנות רפואית

על פי ממצאי הדוח שיעור המומים המולדים במדינת ישראל בשנות האלפיים המאוחרות וסמוך לימנו אנו נמצא בגרף עלייה, זאת למרות העובדה שהטכנולוגיה והרפואה מתקדמות וכמו כן, שתקציב הבריאות גדל.

בין אם מדובר במומים כתוצאה של רשלנות רפואית ובין אם לאו, לא ייתכן שזו המציאות שבה אנו חיים. אם נמתין לפרסום הדוחות העמומים של משרד הבריאות אחת ל-15 שנים בהכרח לא נצליח להביא לשינוי מהותי בכל הקשור במומים מולדים ונמשיך להיות עדים למקרים מצערים וחמורים, בהם תינוקות יוצאים לאוויר העולם עם מומים קשים, כאלו שמשפיעים לרעה פיזית, נפשית וכלכלית, הן על חיי היילוד והן על חייהם של בני משפחתו.

יתרה מכך, עד שהמלצות הדוח תיושמנה באופן פרקטי בשטח, אני מציע לכל הורה במדינת ישראל להיות עם יד על הדופק במהלך ההריון, בלידה ולאחריה ואם חס וחלילה נולד לך תינוק הסובל ממום כלשהו, כדאי מאוד לבדוק האם המדובר על מקרה רשלנות רפואית, כזו שניתן והיה בהחלט צריך למנוע.

כדי שמשהו במדינת ישראל ישתנה ועל מנת שנפסיק להיות עדים לאלפי מקרי רשלנות חמורים בכל שנה, מוכרחים לדרוש שקיפות גבוהה יותר ממשרד הבריאות ולצד זאת שינויים מעשיים במערכת הבריאות הציבורית בארץ.

עוד בנושא: סיבוכים וסיכונים בהליך השראת לידה