רשומה רפואית היא רישום רפואי הנוגע לטיפול שניתן לאדם. חוק זכויות החולה התשנ"ו-1996 קובע בסעיף 17 את חובת המטפל לתעד ברשומה רפואית את מהלך הטיפול הרפואי.

הסעיף קובע שהרשומה הרפואית תכלול פרטים מזהים של המטפל והמטופל, את העבר הרפואי כפי שנמסר על ידי המטופל, מידע רפואי על הטיפול שניתן לאדם, אבחנת מצבו הרפואי וההוראות להמשך הטיפול.

תרשומת אישית של הרופא אינה חלק מהרשומה הרפואית. סעיף 17 (ב) לחוק קובע את אחריות המטפל והמוסד הרפואי לניהול הרשומה והשמירה עליה לפי כל הוראות החוק. בסעיף 17(ג) נקבעה החובה לתעד מסירה של רשומה רפואית לשמירה אצל המטופל.

יש לך שאלות? חייג 03-6081818 לשיחה עם עורך דין!

מהי המשמעות של היעדר רשומה רפואית בעת הגשת תביעה?

ברור לכל בר דעת כי בעת הגשת תביעת רשלנות רפואית, המידע הנכלל ברשומה בעל חשיבות מכרעת להענקת הטיפול המתאים והיעדר הרישום שלו או שמירה בלתי הולמת של המידע עלולים לגרום לנזק.

מגמת הפסיקה בעבר הייתה לראות בהיעדר רשומה רפואית כהוכחה להתרשלות. שכן לפי בית המשפט הניהול הכושל של המסמכים הרפואיים פוגע קודם כל באיכות הטיפול שניתן באותה העת ולא רק בהכרעה בשאלות העובדתיות, בשלב המשפט ובחקר האמת.

ההלכה המשפטית הייתה לאורך השנים, שהיעדר רישום רפואי כראוי מהווה רשלנות רפואית כשלעצמו ולכן מעביר לנתבעים את נטל ההוכחה.

משמע כי במקרים אלו, לא התובע הוא זה שצריך להוכיח כי הנתבע התרשל בעבודתו במאזן הסתברויות של 51%, אלא על הנתבע להוכיח כי לא הייתה התרשלות בטיפול שניתן על ידו.

קיראו בהרחבה: תיק רפואי חסר בעת הגשת תביעת רשלנות רפואית

פסקי דין לדוגמא - העדר רשומה רפואית לאחר טיפול רשלני

במסגרת הליך ת"א 11905/04 בן ישי נ' ד"ר שאלתיאל - התובע הגיש את התביעה בגין נזקי גוף שנגרמו לטענתו כתוצאה מרשלנות הנתבע בביצוע השתלת שיער. לפי גרסת התובע בעקבות ההשתלה שעבר התפתח אצלו כאב ראש תעוקתי, חרדה ודיכאון.

אחת השאלות המרכזיות שעלו במסגרת הדיון הייתה, האם הנתבע ניהל את הרשומה הרפואית של התובע כראוי שכן לדידו לא נערך כל גיליון רפואי לגבי ההשתלה אצל התובע או כל רישום אחר.

סגן נשיא בית משפט השלום בחיפה, כבוד השופט יעקב וגנר מתייחס לכך, שכבר נפסק אומנם בעבר שהיעדר ניהול ראוי של רשומה רפואית יכול להעביר את נטל הראיה לגבי הוכחת הרשלנות הרפואית לנתבע, אומנם לדידו, לא כל היעדר רישום מעביר באופן אוטומטי את נטל הראיה לנתבע.

היעדר רשומה רפואית צריך להיות קשור לשאלה המרכזית. נטל ההוכחה לא עובר באופן כללי לכתפי הנתבע אלא רק לשם ההכרעה בנקודה מסוימת.

בדנן נקבע, כי בשל העובדה שבית המשפט הצליח להתרשם גם מעדות המומחה הרפואי שמונה מטעם בית המשפט כי מהלך הפרוצדורה היה תקין, אזי כי ההתרשלות בעצם הרישום לא מלמדת על רשלנות בטיפול שניתן.

להלן רשימת פסקי דין מנחים בנושא:

- ע"א 6160/99 נתן דרוקמן נ' בית החולים לניאדו, נה (3) 117
- ע"א 6948/02 פנטה אדנה נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות, נח (2) 535
- ת"א (י-ם) 10452-07 עיזבון המנוח הנרי מוסקוביץ ז"ל נ' ההסתדרות המדיצינית
- ת"א (י-ם) 6424/04 משה אהרון נ' שירותי בריאות כללית

חשוב להתייעץ עם עורך דין מנוסה!

ניהול כושל של תביעת רשלנות רפואית עלול להוביל לדחייתה עוד בטרם הונחה על שולחן בית המשפט, עובדה שעלולה להוביל לאובדן הזכות לפיצויים בגין הנזק שנגרם, יחד עם זאת היעדר רישום רפואי אינו מהווה סיבה להימנע מהגשת תביעה.

סיוע של עורך דין המתמחה בתביעות רשלנות רפואית יעזור לגבש את האסטרטגיה המשפטית המתאימה לנסיבות המקרה וימנע טעויות מיותרות.

לשיחה מיידית עם עורך דין עופר סולר חייגו: 03-6081818